工傷賠償協議書範本3篇

工傷賠償協議書不會寫?沒關係，下面請看本站小編給大家整理收集的工傷賠償協議書範本3篇，希望對大家有幫助。

工傷賠償協議書範本1

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)

法定代表人：

委託代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。

現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼：

甲方單位職工×××，因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。×××於××××

　年××月××日生，供養親屬情況：

父親：姓名

年齡

出生日期

職業　家庭住址

母親：姓名

年齡

出生日期

職業　家庭住址

妻子：姓名

年齡

出生日期

職業　家庭住址

子女：姓名

年齡

出生日期

職業　家庭住址

子女：姓名

年齡

出生日期

職業　家庭住址

為妥善處理×××死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方×××元。

上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)

委託代理人：

乙方：

××××年××月××日

工傷賠償協議書範本2

甲方:________身份證號:________________

乙方:________________身份證號:________

就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本着平等、自願的原則，達成賠償協議如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。

2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。

3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。

4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日

工傷賠償協議書範本3

甲方:________公司

乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________

住址:________________，聯繫電話:________________。

乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為了解決賠償事宜，雙方本着公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容:

一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。

自本協議簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任:

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方:________乙方:________

時間:________________時間:________________