住院病人請假條十篇

住院病人請假條 篇1

尊敬的醫師：

您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至________月________日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。（公司收購合同）

患者本人（簽名）：________

電話：________

同意醫生：________

時間：________年________月________日時

住院病人請假條 篇2

尊敬的：

我是xx科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院後發生一切意外與院方無關，後果自負。

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

患者簽名：

返院時間：20xx年xx月xx日時分

離院時間：20xx年xx月xx日時分

住院病人請假條 篇3

醫院名稱： 盤縣聖光醫院

患者姓名： 病區： 牀號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

擬歸院時間： 月 日 時 分

1.外出時間不做違法亂紀之事。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為，如過勞、飲酒、吸煙等。

3.外出期間保證按時用藥，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發生其它一切意外傷害事件（故）責任自負。

5.超時未歸或發生1、2、3條行為，醫院有權按自動出院處理。

6.請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假。

以上看過，保證遵守上述約定，自願簽字： 有效聯繫電話：

歸院時間（歸院後填寫）： 月 日 時 分

准假醫師簽字：

住院病人外出管理制度

1.患者住院期間未經醫生許可不得私自離開醫院，如擅自外出，醫院將按自動出院處理，外出期間發生病情變化或其他意外由患者本人負責。

2.住院患者外出須填寫請假條並經醫生批准，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，有患者或家屬、醫生簽字。

3.外出之前護士將需繼續服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項，外出期間服藥不得間斷。

4.外出期間，如有身體不適應及時返回醫院治療或就近醫療機構急救。

5.外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房，否則後果由患者本人負責。

6.外出應按時返院，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出，必須遵守本管理制度。

8.凡超出醫院轄區正常活動範圍以外，必須遵守本管理制度。

盤縣聖光醫院

20x年10月10日

住院病人請假條 篇4

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院 科 牀住院病人，因今天有事 ，於 時間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年 月 日 時 分

住院病人請假條 篇5

住院部：

患者 (住 牀)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條 篇6

新豐鄉衞生院住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別 牀號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預計回院時間日分 可聯繫電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的`，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關係 聯繫電話

值班醫師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

住院病人請假條 篇7

x醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，於貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：

請假人：

20xx年X月X日

住院病人請假條 篇8

住院部：

患者(住牀)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的.意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人：

x年xx月xx日

住院病人請假條 篇9

患者：

性別：

年齡：

科別：

牀號：

住院號：

請假外出事由：；

外出去向：

外出時間：月日分

預計回院時間：日分

可聯繫電話：

實際回院時間：xx年xx月xx日時分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的'，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

值班醫師：

護士簽名：x

時間：xx年xx月xx日

住院病人請假條 篇10

住院部： 患者(住牀)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的'意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關係： 聯繫電話：年月日 武漢方泰醫院住院病人請假條 住院部： 患者 (住 牀)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年月 日 點 分。當班醫生或當班護士已向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。