住院患者離院請假條
- 請假條
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患者 因 現在 醫院住院治療, 因 (説明具體請假原因)需請假外出,保證 年 月 日 時準時返院。
並同意:1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸,或發生2.3條的行為,科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療,責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。
患者聲明:本人理解,本人的外出行為和醫務人員的意見相駁,明白外出的風險及其他不可預知的風險,但本人仍堅持外出,本人自願承擔外出的一切風險和後果,如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。
同意上述約定,請簽字:
有效聯繫電話; 請假時間 年 月 日
准假醫師簽字: 患者或家屬簽字:
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