醫院病人請假條（精選15篇）

醫院病人請假條 篇1

患者__，因__(説明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意：

1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學;

6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯繫電話：

請假時間__年_月_日

准假醫師簽字：

患者外出請假條規定：

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

醫院病人請假條 篇2

手足顯微外科患者姓名

性別

年齡 歲

住院號

牀號

醫師：

您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

電話：

同意醫生：

患者本人(簽名+指模)：

時間：______年______月______日______時

醫院病人請假條 篇3

衞生院住院部：

本人系__科__牀病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發生的病變，病逝及意外後果，我願意獨自承擔回家產生的一切後果，特聲明與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。

請假人： 值班醫生：

請假日期： 年 月 日 時 分

醫院病人請假條 篇4

住院部：

患者 (住 牀)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關係：

聯繫電話：

年 月 日

醫院病人請假條 篇5

患者 性別 年齡 科別 牀號 住院號

請假外出事由： ;外出去向： 外出時間月日分

預計回院時間日分 可聯繫電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關係 聯繫電話 值班醫師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

醫院病人請假條 篇6

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病症狀)於__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批准!主治醫生：___醫院

20_年_月_日

醫院病人請假條 篇7

患者 性別 年齡 科別牀號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯繫電話： 實際回院時間年月日 時 分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯繫電話：

值班醫師：

護士簽名：

時間：年月日時分

温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作!

醫院病人請假條 篇8

Dear Mr Chen,

I'm sorry to tell you that I can't go to school today. I've caught a cold because I swam in the Kunming Lake yesterday.

This morning I had a headache. After taking my temperature, my mother found that I had a high fever. She took me to see a doctor. The doctor advised me to stay in bed for two days.

Now I'm writing to you to ask for two days' sick leave.

Yours respectfully,

Wang Zhigang

醫院病人請假條 篇9

尊敬的醫院領導：

因____________，需請假，請假時間自___年___月___日至___年___月___日共___天，懇請領導批准。

請假人：

年___月___日

審批意見：_______________

科室：_______________

職能部門：_________

分管領導：_________

主管領導：_________

醫院病人請假條 篇10

尊敬的：

我是科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院後發生一切意外與院方無關，後果自負。

離院時間：年月日時分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

返院時間：年月日時分

醫院病人請假條 篇11

衞生院住院部：

本人系____科__牀病人____，本人及家屬因______家產生的一切後果，特聲明與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。

請假人：

值班醫生：

請假日期：__年__月__日__時分

醫院病人請假條 篇12

衞生院住院部：

本人系__科__牀病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發生的病變，病逝及意外後果，我願意獨自承擔回家產生的一切後果，特聲明與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。

請假人： 值班醫生：

請假日期： 年 月 日 時 分

醫院病人請假條 篇13

您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至__月__日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫生：

時間：____年____月____日時

醫院病人請假條 篇14

尊敬的領導：

本人由於緊急事情，需要緊急去處理，要請一天事假，請假時間為xx年xx月xx日，在這之間問我會把工作做好、安排好，望領導能夠批准。

請假人：

____年____月____日

醫院病人請假條 篇15

尊敬的領導：

我因為身體不舒服，前往醫院檢查，經醫生診斷，患上重感冒，肺內感染，需要打點滴3天，為此，特請假3天，手頭雖有未完成工作任務，但時間還來得及，待我身體痊癒，一定加倍努力工作，完成全部工作，特請領導批准。

附：醫院診斷證明

此致

敬禮!

20xx年x月x日