住院病員請假條

科

病區 患者姓名

性別

年齡

歲 住院號

牀號

醫師：您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日

時至

日

時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)：

科

病區

同意醫生：

時間：

年

月

日

時 時間：

年

月

日

時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)