關於住院病人的請假條

篇一：照顧病人請假條

請 假 條

領導：

本人妻子分娩在即，生育年齡為 週歲，根據《廣東省人口與計劃生育條例》的相關規定，屬於晚育，且為計劃內合法生育，男方可享受10日的看護假。為了便於照顧妻子和孩子，現特申請休看護假，自 年 月 日到 月 日共10個工作日，請予以批准。 特此申請

申請人：

年 月 日

附：準生證 （複印件） 所屬部門意見： 人事部門意見： 領導意見：

篇二：住院病人請假條 武漢方泰醫院住院病人請假條

住院部： 患者(住牀)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因： 回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關係： 聯繫電話：年月日 武漢方泰醫院住院病人請假條 住院部： 患者 (住 牀)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他 ），請假時間為：年月日點分至 年月 日 點 分。當班醫生或當班護士已向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關係： 聯繫電話：年月日

篇三：住院病人請假條駐馬店骨科醫院

住院病員請假條

手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 牀號

醫師：您好！

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。

請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。特此申請.

患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫生： 時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）

篇四：住院病人外出請假條

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院 科 牀住院病人，因今天有事 ，於 時間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年 月 日 時 分

住院病人外出請假條

排綢鄉衞生院住院部：

我是你院 科 牀住院病人，因今天有事 ，於 時間 請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發生的一切意外事故，概由本人負責，與醫院無關，望批准。

請假人：

年 月 日 時 分

篇五：住院患者請假條

新豐鄉衞生院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別牀號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯繫電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。 本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關係聯繫電話 值班醫師： 護士簽名： 時間：年月日時分温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作！