關於住院請假條表格

篇一：住院病員外出請假條

我是住院部患者 因本人有要事外出，特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間，本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關，一切責任由本人及其家屬自行承擔。

聯繫電話：

患者本人（簽名+指模）：住院醫生簽名：

時間： 年月 日 時 分

住院病員外出請假條

我是住院部患者 因本人有要事外出，特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間，本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關，一切責任由本人及其家屬自行承擔。

聯繫電話：

患者本人（簽名+指模）：住院醫生簽名：

時間： 年月 日 時 分

住院病員外出請假條

我是住院部患者 因本人有要事外出，特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間，本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關，一切責任由本人及其家屬自行承擔。

聯繫電話：

患者本人（簽名+指模）：住院醫生簽名：

時間： 年月 日 時 分

篇二：住院患者請假條

徐州民政醫院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別牀號 住院號

請假外出事由： 1.回家 2.購物、3.外院檢查、4.其它： ；外出去向： 外出時間月時分預計回院時間月日分 可聯繫電話：實際回院時間22019年月日 時 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其

他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，請假時間限定為6小時以內並且在當晚22：00前必須返回、累計離院

時間一週內不得超過24小時，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監護人進行陪同，如有緊急情

況發生時，應向120求救或到就近醫療機構求救，同時向徐州民政醫院報告。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名：與患者關係經治醫生簽名： 護士長簽名： 科主任簽名： 時間： 月日 時 分 徐州民政醫院 住院患者請假外出知情同意書

患者 性別 年齡 科別牀號 住院號請假外出事由： 1.回家 2.購物、3.外院檢查、4.其它： ；外出去向： 外出時間 22019年月 日 時分預計回院時間22019年月日 時 分 可聯繫電話：實際回院時間22019年月日 時 分 醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其

他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，請假時間限定為6小時以內並且在當晚22：00前必須返回；累計離院

時間一週內不得超過24小時；否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間都要有家屬或監護人進行陪同，如有緊急情

況發生時，應向120求救或到就近醫療機構求救，同時向徐州民政醫院報告。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任，並簽字負責。

患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關係經治醫生簽名： 護士長簽名： 科主任簽名： 時間： 月日 時 分 温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作！

篇三：住院病人離院請假條

患者 因現在醫院住院治療， 因(説明具體請假原因)需請假外出，保

證 年月 日 時準時返院。

並同意：1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸，或發生2.3條的行為，科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療，責任自負;6請假必要徵得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自願承擔外出的一切風險和後果，如外出期間發生不良後果與醫療機構及醫務人員無關。

同意上述約定。

請簽字：

請假時間：xxx年xx月xx日

准假醫師簽字：