傷殘協議賠償書範本

甲方：昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(以下簡稱甲方)

乙方：李向忠(身份證號 户籍地址：昌寧縣温泉鄉下六甲村沙壩河村民小組，以下簡稱乙方)

甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，於2019年 月 日，僱傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動僱傭關係。2019年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療後康復，但膝蓋下10釐米左右被迫截肢，經傷殘鑑定為五級傷殘。

為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自願的基礎上友好、一致協商，並參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，並簽訂本協議，以共同信守。

一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用(乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清)。

二、甲方於本協議簽訂之日起 內，應向乙方支付一次性賠償人民幣 元。

三、乙方同意甲方分 次支付本協議“第二條”規定的款項。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂後，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

六、如任何一方違約，須於違約之日起一月內支付對方貳拾萬元(￥：201900.00元)的違約金，並另行司法程序。工傷賠償協議書施工隊(甲方)：

甲方代表(簽字)：

勞動者(乙方簽字)：

見證人(簽字)：

簽署日期：2019年 月 日