工傷事故賠償協議書範本大綱
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甲方:————有限公司(用工企業名稱)
法定代表人:—————— 委託代理人:——————
乙方:———— 系受害人——————之————(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理——————死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼:——————
甲方單位職工————,因工作原因於————年——月——日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。————於————年——月——日生,供養親屬情況:
父親:姓名
年齡
出生日期
職業 家庭住址
母親:姓名
年齡
出生日期
職業 家庭住址
妻子:姓名
年齡
出生日期
職業 家庭住址
子女:姓名
年齡
出生日期
職業 家庭住址
子女:姓名
年齡
出生日期
職業 家庭住址
為妥善處理————死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金————元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金————元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金————元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自願另行補償乙方————元。
上述一、二、三、四項合計人民幣————元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)
委託代理人:
乙方:
——年——月——日
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