傷殘鑑定申請書範文彙編（通用20篇）

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇1

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日

寫傷殘鑑定申請書注意事項：

1、傷殘鑑定申請書可以在起訴前單方委託司法鑑定機構鑑定。

2、立案後，傷殘鑑定申請書須在舉證期限內完成並交至人民法院；傷殘鑑定申請書材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑑定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請。

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇2

申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

監護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

__________人民法院

申請人：__監護人：__

20xx年x月x日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇3

申請人：，女，____年2月13日生，漢族，身份證號碼：____。住____。

手機：____

申請事項

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑑定。

事實和理由

20__年7月20日、僱傭申請人到其家做鐘點工，在陽台上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委託相關鑑定機構進行傷殘等級及三期鑑定。

此致

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇4

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陝西省丹鳳縣商鎮老君村七一組，電話：。

請求事項：

1、請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級進行鑑定；

2、請求人民法院委託鑑定機構對申請人兩次出院後的護理期限進行鑑定；

3、請求人民法院委託鑑定機構對申請人後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與千毅、

陝西東唐運輸發展有限公司及中國人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、兩次出院後的護理期限及後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

敬禮

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇5

申請人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。

監護人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號碼：______________。聯繫電話：_______。

被申請人：__________________醫院，負責人地址：________________________。

申請事項：傷殘等級，護理等級，護理期限，誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多，原告在__________________醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往__________________醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到____________市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行，特向貴院申請，請法院批准！

申請人：____________

_______年____月____日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇6

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請事項：

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新。

事實和理由：

原告______自行委託有關機構對其進行傷殘級別，結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法。

申請人：___份有限公司

___年___月___日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇7

申請人：

監護人：

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

申請人：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇8

XX人民法院：

申請人：

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

日期：20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇9

勞動能力鑑定委員會：

本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人（簽名）：

xx年x月x日

單位意見：

單位蓋章：

xx年x月x日

知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知

一、申請程序

用人單位、工傷職工或其近親屬（以下簡稱申請人）在接到工傷認定決定書60日（生效）後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。

申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。

二、申報材料

1、工傷認定決定書原件及複印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。

3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份；申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關係證明；申請人為單位的，應提供單位設立批准文件和複印件一份（加蓋單位公章），經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的授權委託書

瞭解工傷鑑定的有關內容是很有必要的.，關於工傷鑑定的程序、工傷鑑定的申請時間、工傷鑑定的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網站的法律知識欄目。

此致

敬禮！

申請人:

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇10

申請人： ，女，x年x月xx日出生，住址：。

事實與理由：

x年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平台摔下，致多發傷：

1、顱腦損傷

2、胸部損傷右側氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折

3、腹部損傷腹腔積液

4、腰Ll椎體骨折，腰L5左側橫突骨折

5、骨盆骨折雙側恥骨骨折，雙側坐骨骨折

6、左股骨近端粉碎性骨折

7、左跟骨粉碎性骨折

8、左第3跖骨基底部骨折

9、左距骨骨折

申請人經過xx醫院治療以後仍然存在以下問題：

1、因顱腦損傷造成腦震盪後遺症，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。

2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形癒合嚴重，左側骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術後致左腿嚴重短縮，不能站立。造成申請人只能卧牀，位置移動需要他人協助，完全喪失勞動能力。

3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節螺釘內固定術+右側骶髂關節開放復位釘棒系統內固定術之後致大小便不能完全控制，常出現大小便失禁情況。

4、因腰椎骨折復位釘棒系統內固定術後，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脱衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協助才能完成。

5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。

6、左跟骨粉碎性骨折術後至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。

請求事項：

為維護申請人的合法權益，準確計算殘疾賠償金的數額，特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑑定。

申請人：

日期：20xx年x月x日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇11

申請人：

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實和理由：

申請人於____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇12

xx市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新的依據是：1x2x3

在此，被告請求法院委託法醫所對張建民傷殘進行重新，望准許。

申請人：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇13

申請人：張___，男，漢族，_公司職員

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應。但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

敬禮！

申請人：

__年__月__日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇14

申請人：x有限公司，公司地址：。

申請事項：

申請對原告肋骨骨折傷殘等級重新。

事實和理由：

原告自行委託有關機構對其進行傷殘級別，結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法。

此致

xx區人民法院

申請人：份有限公司

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇15

申請人：，男，漢族

申請事項：

請求對當事人的傷情重新鑑定。

理由和法律依據：

申請人是故意傷害案的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現對xx市xx市xx派出所告之的傷情鑑定意見有異議，請求重新鑑定。理由如下：

根據《公安機關辦理傷害案件規定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現場，應當製作現場勘驗、檢查筆錄，繪製現場圖，對現場情況和被傷害人的傷情進行照相，並將上述材料裝訂成卷宗。”第二十二條“人身傷情鑑定文書格式和內容應當符合規範要求。鑑定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑑定的.所有損傷部位的細目照片。

對用作證據的鑑定意見，公安機關辦案單位應當製作《鑑定意見通知書》，送達被害人和違法犯罪嫌疑人。”“第四十條公安機關辦理傷害案件，應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括傷情照片等證據材料”。頭部傷是否具有真實性，並且《鑑定意見通知書》至今也從未從達申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑑定結論明顯依據不足(無關聯性)。根據我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑑定程序通則》第二十九條第四款的規定，特向xx區人民檢察院申請重新鑑定。

此致

敬禮!

申請人：

x年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇16

_____省勞動能力委員會：

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。於20____年_____月____日因工負傷，經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力委員會進行，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司瞭解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次結果不認可，特向________省勞動能力委員會申請對____________的勞動能力重新，望批准！

特此申請

此致

敬禮！

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇17

XX人民法院：

請求事項

請求人民法院委託機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行。

事實和理由

申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排事宜。

申請人：

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇18

_____省勞動能力鑑定委員會：

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。　

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇19

廊坊市人力資源和社會保障局：

本人___，男，漢族，__年__月__日出生;身份證號碼為______;家住______，聯繫電話_______。

本人於20__年__月__日16:30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生後，項目部第一時間將本人送進______醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝!

此致

敬禮

傷殘鑑定申請書範文彙編 篇20

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關係的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：