傷殘鑑定申請書範文錦集（通用19篇）

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇1

申請人：，男，漢族，19xx年7月3日出生，身份證號：，單位：天津市，職業：醫生，電話：，住址：。

被申請人：，男，19xx年7月13日出生，電話：，住址：天津市號。

被申請人：汽車保險股份有限公司天津分公司，註冊號：，法定代表人：，地址：天津市層，電話：。

請求事項：

請求貴院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級進行鑑定。

事實和理由：

申請人與被申請人之間的機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑑定事宜予以安排。

此致

天津市xx區人民法院

申請人：

20xx年 月 日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇2

XX人民法院：

申請人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：

請求事項

請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由

申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

XX人民法院

申請人：

日期：20xx年X月XX日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇3

申請人：，女，____年2月13日生，漢族，身份證號碼：____。住____。

手機：____

申請事項

請求對申請人進行傷殘等級及三期鑑定。

事實和理由

20__年7月20日、僱傭申請人到其家做鐘點工，在陽台上擦玻璃時摔下，導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委託相關鑑定機構進行傷殘等級及三期鑑定。

此致

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇4

xx市人力資源和社會保障局：

本人，男，漢族，x年xx月xx日出生；身份證號碼；家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯繫電話。

本人於20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力，望辦理為謝！

此致

敬禮！

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇5

申請人：張___，男，漢族，_公司職員

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇6

申請人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

監護人：__，男，漢族，20xx年xx月xx日生。

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

敬禮

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇7

一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。

二、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：

（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結後三十日內提出申請；

（二）醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請；

（三）申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出。

三、申請因病致殘或非因工緻殘的等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。

四、自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。

被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

此致

敬禮

申請人：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇8

申請事項：

1、傷殘等級；

2、後續治療費用。

事實與理由：

關於我訴機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行，請委託為盼！

申請人：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇9

濟南市天橋區人民法院

申請人：

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

申請人：

濟南市天橋區人民法院

20xx年8月5日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇10

申請人：

監護人：

被申請人：

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的.治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。

現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇11

申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，。

聯繫電話：。

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級、出院後的護理人數、護理天數、後期營養費、後續治療費進行鑑定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑑定事宜。

此致

**縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇12

申請人:，年月日出生，漢族，x國小學生，

現住

法定代理人:，男，年月日出生，漢族，

現住。(系申請人之父)

法定代理人:，女，年月日出生，漢族，

現住。(系申請人之母)

被申請人:，女，年月日出生，漢族，x廠退休工人，

現住

申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇13

申請人：

申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人並致申請人受傷的傷情予以鑑定。

事實和理由：

X年X月X日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋後，申請人準備回家休息。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同勸説之下，無奈去同學X家喝酒。因我當時已經不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。

喝完酒從同學家出來之後，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之後對我辱罵，並把酒瓶從盒子裏取出，將其在地上撞碎之後，用拿在手裏的剩餘部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。

後經XX人民醫院緊急治療後，將我送往X市第一人民醫院，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內異物等，並經X線影像報告單診斷為：眼球破裂。在X市第一人民醫院治療後，X年XX月XX日，我被轉往XX大學人民醫院，診斷為左眼球破裂傷視網膜脈絡脱離、左眼球破裂傷術後角膜血染。豎月，再次前往北京大學人民醫院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術後、外傷性視網膜脱離(左眼)、外傷性美羅脱離(左眼)、屈光不正(雙眼)，並由於左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯合義眼植入術。

無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，並嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑑定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑑定，並依法將鑑定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業操守和職業良知，真正體現秉公執法、除暴安良的使命。

此致

20xx年x月x日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇14

申請人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.

監護人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯繫電話：_______.

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇15

交警支（大、中）隊：

我叫，男、xx歲，住：。

今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敍述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：

1、；

2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。

申請內容：

1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇16

申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑑定結果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑑定。

傷殘評定是一個複雜的工作，鑑定人應以人體傷後治療效果為依據，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關係，實事求是地評定。根據《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。一審庭審過程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的司法鑑定意見書不能認可，申請重新鑑定，但是原審法院並未依法全面審查客觀事實，未批准申請人該項申請，判決認可了李樹彬的十級傷殘。

因此，特請求二審法院依法批准對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇17

申請事項:

申請重新對周傷情進行司法。

事實與理由

案情簡述:20xx年12月17日0時20分左右，申請人與朋友去娛樂城唱歌。凌晨4時許，申請人在與該店結賬時，發覺所記帳目與實際消費明顯不符，當即向工作人員提出異議。歌廳老闆週上前推搡申請人，藉故與申請人發生爭執。當時申請人因飲酒無力，。無法掙脱，為了擺脱他的糾纏，申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周。周藉機搶過申請人手中的啤酒瓶，重重地砸在申請人頭部，當即血流不止，並掐住申請人的脖子往牆上猛撞，同時喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中，摸到一個啤酒瓶自衞。周仍然死死拽住申請人的衣服，指使五六個手拿鋼管的打手，把申請人打-倒在地。周趁機挖申請人的雙眼，申請人用雙手拼命自護，避免遭受更大的傷害。而後，周逃離現場，申請人等待警察來處理。警察來到現場後，申請人如實陳述案件經過。經機構查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時，憑藉周傷勢證明，周為輕傷。20xx年12月17日，依公刑保字(20xx)0201號，申請人被決定取保候審，並先支付周醫藥費1500元。案發後，申請人為治療共花費元。

申請人認為，周傷情依法不構成輕傷，理由如下:

1、依照《人體輕傷標準（試行）》第三條，"損傷程度，應該以外界因素對人體直接造成的原發性損害及後果為依據，包括損傷當時的傷情、損傷後引起的併發症和後遺症等，全面分析，綜合評定。"周做時，傷情不確定、後果無法預測。

2、依照《人體輕傷標準（試行）》第四條第2款，"人有權瞭解案情、調閲案卷、病歷和勘驗現場，有關單位有責任予以配合。"機構沒有了解案情、查閲病歷、勘驗現場，僅僅憑藉周傷勢證明，就做出輕傷結論，證據材料單薄，難以讓申請人信服。

綜上所述，申請人根據《公安的機關辦理刑事案件程序規定》第二百四十一條規定，"公安機關應當將用作證據的結論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對結論有異議提出申請，經縣級以上公安機關負責人批准後，可以補充或者重新。"為了本案處理能夠客觀公正，申請人懇請貴機關核實案情，依法對周傷情重新進行司法，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮！

申請人:

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇18

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陝西省丹鳳縣商鎮老君村七一組，電話：。

請求事項：

1、請求人民法院委託機構對申請人傷殘等級進行；

2、請求人民法院委託機構對申請人兩次出院後的護理期限進行；

3、請求人民法院委託機構對申請人後續治療費進行。

事實和理由：

申請人與千毅、

陝西東唐運輸發展有限公司及人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、兩次出院後的護理期限及後續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、護理費、後續治療費，請貴院安排事宜。

此致

敬禮

申請人：

20xx年x月x日

傷殘鑑定申請書範文錦集 篇19

申請人（上訴人）：

被申請人（被上訴人）：

申請事項：

申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級結果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新。

傷殘評定是一個複雜的工作，人應以人體傷後治療效果為依據，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關係，實事求是地評定。根據《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據。一審庭審過程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的司法意見書不能認可，申請重新，但是原審法院並未依法全面審查客觀事實，未批准申請人該項申請，判決認可了李樹彬的十級傷殘。

因此，特請求二審法院依法批准對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新。

申請人：

日期：