工傷申請書集錦（精選15篇）

工傷申請書集錦 篇1

申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，並確認申請人於20xx年9月27日發生的事故傷害屬於工傷。

事實與理由：

xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明於20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬於工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職於南京餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的.時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閒時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下説明：

在一、二審訴訟階段，南京餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關係，且不承認申請人在南京餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衞的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關係。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京餐飲管理有限公司工作，且其稱並不認識申請人。但，事後事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關係。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關係，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足採信。而被申請人卻單方採信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬於工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政複議，請求依法支持申請人的複議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年x月x日

工傷申請書集錦 篇2

申請人：，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住x市x街

身份證號碼：，是xx公司職工。

聯繫電話.

被申請人：xx公司，地址：.

法定代表人：任職務，聯繫電話：

請求事項

請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是x公司職工，於x年xx月被招聘進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：

工傷申請書集錦 篇3

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備註：

填表説明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

工傷申請書集錦 篇4

申請人：

職工姓名：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

年 月 日

工傷申請書集錦 篇5

x人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）於11月4日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此説明。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

工傷申請書集錦 篇6

申請人：

被申請人：

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

工傷申請書集錦 篇7

申請人：趙，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉xx村5組。

委託代理人：王，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：xx市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20xx年承包了正陽小區樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙

20xx年9月24日

工傷申請書集錦 篇8

申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。聯繫電話。

被申請人：xx公司

地址：

法定代表人：

職務：

請求事項：請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是x公司職工，於x年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

工傷申請書集錦 篇9

xx人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）於xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此説明。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

工傷申請書集錦 篇10

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

工傷申請書集錦 篇11

勞動能力鑑定委員會：

本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

x 年 x 月 x 日

單位意見：

單位蓋章：

工傷申請書集錦 篇12

申請人：

被申請人：

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

工傷申請書集錦 篇13

申請人：，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

被告：x公司，地址：

法定代表人：任x職務

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年 月 日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(籤)：

xx年x月x日

工傷申請書集錦 篇14

xx人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）於xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此説明。

年xx月xx日

工傷申請書集錦 篇15

尊敬的領導：

申請人：張

性別：男

出生年月：19xx年12月20日

工作單位：陳巴爾礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工

聯繫電話：

家庭地址：額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王、張拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：