有關工傷申請書範文集錦（通用20篇）

有關工傷申請書範文集錦 篇1

申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________

被申請人：_________________有限責任公司

地址：_______________________

法定代表人：_________________職務：_________________董事長

電話：_________________郵編：_________________

申請事項和理由：申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於______年______月______日已審理完結，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書，並於______年______月______日發生了法律效力。該判決書規定，被告__________________有限公司在本判決書生效後______日內賠償給____________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____________年______月______日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的`損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

____________人民法院

申請人：_________________

______年______月______日

有關工傷申請書範文集錦 篇2

人力資源和社會保障局：

我（我單位職工）因年xx月xx日時因工作原因發生工傷事故，因（什麼原因要寫清楚，如果是交通事故，要説明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要説明公安機關未結案或人民法院未判決）原因，在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長工傷認定，請予批准延長為謝。

xx市xx公司

年x月x日

有關工傷申請書範文集錦 篇3

申請人：

被申請人：

法定代表人：

委託代理人：

請求事項：

依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：

x縣土地徵用儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地工程發包給建築有限公司，在過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人：

日期：

有關工傷申請書範文集錦 篇4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

20xx年**月**日

有關工傷申請書範文集錦 篇5

申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，並確認申請人於20xx年9月27日發生的事故傷害屬於工傷。

事實與理由：

xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明於20xx年09月27日發生的事故傷害認定為不屬於工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職於南京餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的.時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閒時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下説明：

在一、二審訴訟階段，南京餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關係，且不承認申請人在南京餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衞的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關係。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京餐飲管理有限公司工作，且其稱並不認識申請人。但，事後事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關係。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關係，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足採信。而被申請人卻單方採信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬於工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政複議，請求依法支持申請人的複議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年x月x日

有關工傷申請書範文集錦 篇6

申請人：趙，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉xx村5組。

委託代理人：王，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：xx市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20xx年承包了正陽小區樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙

20xx年9月24日

有關工傷申請書範文集錦 篇7

xx縣(市)勞動保險部門：

申請人：，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

被告：xx公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是x公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任工作，在20xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(籤)：

20xx年xx月xx日

有關工傷申請書範文集錦 篇8

尊敬的領導：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工

聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

xx年xx月xx日

有關工傷申請書範文集錦 篇9

申請人：X有限公司，

住所：

聯繫人：

聯繫電話：區號—。

被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯繫電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，於20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

20xx年x月x日

有關工傷申請書範文集錦 篇10

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求仲裁機構對傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年xx月xx日上班時間，因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為進行治療。於20xx年xx月xx日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

有關工傷申請書範文集錦 篇11

*市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1*2*3。

在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

申請人：

20xx年**月**日

有關工傷申請書範文集錦 篇12

申請人：x集團天津房地產開發公司

住所：天津經濟技術開發區路號

法定代表人：，總經理

聯繫電話：

被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局

複議請求：

撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了右眼負傷為工傷，並載明所在單位為x集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定右眼受傷為工傷無事實依據。右眼受傷一事，被申請人並沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了為工傷，是不符合實際情況的。右眼受傷一事，本人曾經在xx年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，並沒有辦法認定右眼受傷系在該醫院受傷，此事實説明了受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、被申請人認定工作單位為x集團天津房地產開發公司屬。

認定事實錯誤。工作單位為天津開發區賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。

xx年11月26日做出的編號為《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定受傷屬於工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是説，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出台，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬於適用法律法規錯誤。

申請人：

20xx年x月x日

有關工傷申請書範文集錦 篇13

尊敬的：

申請人：張 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工 聯繫電話：138x07370

家庭地址：內蒙古xx市礦區路135號

事故發生經過：

年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

有關工傷申請書範文集錦 篇14

申請人：張 性別：男出生年月：19xx年12月20日 工作單位：虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工

聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

有關工傷申請書範文集錦 篇15

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：x295634。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

申請人：

20xx年**月**日

有關工傷申請書範文集錦 篇16

申請人：

被申請人：.

法定代表人：

委託代理人：

請求事項：

依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：

x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

x縣勞動和社會保障局

申請人：

有關工傷申請書範文集錦 篇17

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人哥哥在 x年 9 月 26 日 的`死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥在被申請人 正升公司承包的工地務工， x年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機讓乘車人跳車， 乘車人跳車後造成死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥死亡一事進行調查核實， 並依法認定其死亡為因工 死亡亡。

申請人：

日期：

有關工傷申請書範文集錦 篇18

x人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）於11月4日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此説明。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

有關工傷申請書範文集錦 篇19

申請人：，xx年x月x日出生，漢族現住

被申請人：，女，年月日出生，漢族，現住

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心()法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的'傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

申請人（簽字）：

x年xx月xx日

有關工傷申請書範文集錦 篇20

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在x年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於x年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於x年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為：

1、頭皮裂傷。

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應。

住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於x年x月x日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

日期：20xx年x月x日