工傷鑑定申請書集錦（精選11篇）

工傷鑑定申請書集錦 篇1

工傷職工姓名：______________；性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________；身份證件碼：_________________；家庭住址：_____________

申請方名：_________________（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）申請方聯繫人：______________；

申請方聯繫電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________

工傷認定時間：_________________年__________月__________日

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後在_____市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動和社會保障局

申請人：__________

____年____月____日

工傷鑑定申請書集錦 篇2

申請人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________

被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。

申請事項：

申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑑定。

事實及理由：

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產品割傷左手拇指。事發後在中山市東鳳醫院治療，經醫院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑑定委員會出具《勞動能力鑑定書》【中勞鑑(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術後，已拆克氏針，指尖關節功能喪失”為由鑑定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》第g條關於七級傷殘的規定：_________________17)一拇指指間關節畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的.受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動。根據第i條關於九級傷殘的規定：_________________18)一拇指指間關節功能喪失。

本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑑定進行復查，並作出公正的鑑定結論。

此致

中山市勞動能力鑑定委員會

申請人：________________有限公司

日期：_________________

工傷鑑定申請書集錦 篇3

申請人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

請求事項：

請求仲裁機構對______的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，______因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為______進行治療。______於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對______的'傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

深圳市_______________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：________________

________年____月____日

工傷鑑定申請書集錦 篇4

申請人：_____________________________有限公司，住所地：____________________區……號;法定代表人：_________________，聯繫電話：__________________

被鑑定人：_________________王某，女，出生於198_____年_____月_____日，住址：____________,聯繫電話__________

請求事項：

再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、沙勞鑑字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

1.左食指末節毀損傷;

2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(20xx年)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的`情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定申請書集錦 篇5

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

月 日

工傷鑑定申請書集錦 篇6

申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號：，是襄陽市動物衞生監督所職工。聯繫電話13647。

被申請人：襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯繫電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人(簽字)：

工傷鑑定申請書集錦 篇7

*市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1*2*3

在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

*市人民法院

申請人：

年 月 日

工傷鑑定申請書集錦 篇8

申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：4210818。 嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：4210814。 被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務： ， 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。 事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車後造成嚴某死亡。 據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 並依法認定其死亡為因工 死亡亡。 此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關證據材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務 工，已經形成事實上勞動關係。 2、 交通事故認定書一份

工傷鑑定申請書集錦 篇9

申請人：_________________-_____， 年 月 日出生，漢族現住__________-_______________-_____

被申請人：_________________-_____，女， 年 月 日出生，漢族，現住_____________

申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的.，應屬，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

工傷鑑定申請書集錦 篇10

__________勞動和社會保障局：

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。

此致

敬禮！

申請人：______________

__________年__________月__________日

工傷鑑定申請書集錦 篇11

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。

被申請人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯繫方式：______________。

申請事項：

對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由：

因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服_______區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭_______市法醫鑑定中心(_______)法檢字第_______號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的.傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

__________市中級人民法院

申請人：______________

_______年_______月_______日