工傷認定申請書（精選15篇）

工傷認定申請書 篇1

申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。聯繫電話。

被申請人：××公司，地址：。

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×公司職工，於×年××月被進入該公司，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：

×年××月××日

工傷認定申請書 篇2

申請人：

被申請人：。

法定代表人：

委託代理人：

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人：

工傷認定申請書 篇3

*市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑑定的依據是：1*2*3。

在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

申請人：

20xx年**月**日

工傷認定申請書 篇4

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

工傷認定申請書 篇5

申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯繫電話：__。

被申請人：廣州市番禺區__飲食店，地址：廣州市番禺區__

法定代表人：__，聯繫電話：__。

請求事項：

請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區__飲食店職工，於__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷後，立即在__醫院治療，診斷為__，後轉入__醫院治療，仍診斷為__。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的`受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：__

20__年_月_日

工傷認定申請書 篇6

申請人：__，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

被申請單位：__公司，地址：__法定代表人：__任__職務聯繫電話：__

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是__公司職工，__年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__市__醫院住院治療，現已治療_個月，花費醫藥費__元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

工傷認定申請書 篇7

尊敬的領導：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工

聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市

事故發生經過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

工傷認定申請書 篇8

單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關係：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間：年月日時分

事故發生經過(簡述)：特別提醒：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

工傷認定申請書 篇9

個人工傷認定申請書範文 *市人民法院： 你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1*2*3。 在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

申請人： 年月日

工傷認定申請書 篇10

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。 請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

勞動能力鑑定委員會： 本人是(用工單位)的員工，。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

工傷認定申請書 篇11

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

20xx年**月**日

工傷認定申請書 篇12

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210814。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話： 請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

工傷認定申請書 篇13

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210x295634。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2019年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2019年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2019年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

申請人：

20xx年**月**日

工傷認定申請書 篇14

申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務聯繫電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：

工傷認定申請書 篇15

市勞動局領導：

我叫，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批覆!

申請人：

申請日期：