工傷認定申請表（昆明市官渡區）（通用16篇）

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇1

受傷害職工或親屬意見：

簽字：

年   月    日

用人單位意見：

經辦人簽字：        法定代表人簽字：

（公章）

年   月    日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：  

（公章） 

年   月    日

備註：

編號：            

工 傷認 定 申 請表

申  請  人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

申請人地址：

郵 政編碼：

聯 系電話：

填 表日期：

填 表  説  明

1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3. 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5. 診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7. 受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬於下列情況應提供相關的證明材料：

（1） 因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2） 由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3） 因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4） 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5） 屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6） 屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面説明情況。                               

8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

9. 用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。

10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生年月日

身份證號碼

職工或親屬聯繫電話

工作單位

法定代表人及聯繫電話

單位地址

參加工傷保險情況

□省級□市級

□區級□未參保

職業、工種

或工作崗位

參加工作

時   間

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位

或疾病名稱

接觸職業病

危害時間

接觸職業病

危害崗位

職業病名稱

家庭詳細

地   址

受傷害經過簡述：

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇2

編號：

工傷認定申請表

申 請 人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

申請人地址：

聯繫電話：

填表日期：  年 月 日

填 表 説 明

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：

（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；

（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；

（六）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認材料。

8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實並簽字。

9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。

10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯繫電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作

時    間

事故時間、地點及主要原因

傷害部位

診斷時間

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）：

申請事項：

申請人簽字：

年    月    日

用人單位意見：

經辦人簽字：

（公章）

年    月    日

社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

經辦人簽字：

年   月   日

負責人簽字：

（公章）

年   月   日

備註：

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇3

編號：__________________

工傷認定申請表(範本)

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關係：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯繫電話：____________________

填表日期：____________________

勞動和社會保障部制

填表説明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

屬於下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面説明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。

9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯繫電話

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

申請工傷或視 同工 傷

事故時間

診斷時間

傷 害部 位

或疾病名稱

接觸職業病危害時間

接觸職業病

危害崗位

職業病名稱

家庭詳細  地    址

受傷害經過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年  月  日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年  月  日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年    月    日

備註：

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇4

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期： 年　月　日

職工姓名

性別

出生日期

年　月　日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年 月 日

用人單位意見：

經辦人簽字

（公章）

年　 　月 日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經辦人簽字：

年月 日

負責人簽字：

（公章）

年 月 日

備註：

填表説明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。

7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。

8、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。

9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇5

長沙市工傷認定申請表

（個人申請）

NO.(     )      號

申請人

與受傷職工關係

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯繫方式

送達地址

郵箱

單位名稱

聯繫人

聯繫電話

送達地址

郵編

工作崗位

入職時間

受傷時間

診斷時間

受傷部位

（以下由職業病人填寫）

職業病名稱

崗位

接觸時間

受傷

經過

簡述

申請事項：

申請人簽字（捺印）：

年  月  日

用人單位意見：

經辦人簽字（公章）

年   月   日

説明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇6

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關係：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯繫人：_________________

聯繫電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇7

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：   年  月 日

填表説明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4 、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5 、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關係的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

(一)職工死亡的，提交死亡證明；

(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

(三)因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；

(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

(七)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。

7 .申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。

8 .用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字並加蓋單位公章。

9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

職工姓名

性別

出生日期

年   月   日

身份證號碼

聯繫電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病危害崗位

接觸職業病危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年   月   日

用人單位意見：

經辦人簽字：                 

（公章）                                                                               

年   月   日

社會保險行政部門審查資料和受理意見

經辦人簽字：

年    月   日

負責人簽字：

（公章）

年    月   日

備註：

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇8

申報人(債權人)：_____________銀行

住所地：_________________縣__________路

負責人：_________________

債務人：________________股份有限公司

住所地：__________________區_______________號

法定代表人：_________________

申報債權債權數額：______________萬元，債務人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押並辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。

事實和理由：_________________

___________________

此致

_____________股份有限公司破產管理人

申報人：_____________銀行

二○__________年__________月__________日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇9

尊敬的領導：

作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛自己的工作。出於本人辦事的執著，對工作認認真真、堅持原則，縱然工作中不斷有棘手的問題出現，也能在我積極的應對中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內容無處不在，付出的汗水與辛苦數之不盡。對待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態即可看出。在我的帶動下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，並有了良好的團隊意識。我願付出更多的精力投身於工作，在集體中發揮自己力量，多為公司效力。

現本人申請領導給預工資的上調，望領導批准!

申請員工：_________________

申請日期：_________________

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇10

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請方名稱：_________________

_________________年__________月__________日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇11

申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯繫電話：_________________。

被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________

法定代表人：______________，聯繫電話：________________。

請求事項：

請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇12

強制執行申請書

申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

申請執行依據：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

請求執行事項：

要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑑定費_______________元。

申請人與被申請人_______________糾紛一案，業經_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現該判決己發生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，要求強制執行被申請人支付上述款項。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養費強制申請表範本，請採納

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇13

________市社會保險基金管理局__________分局：

本人________系________市________區居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為________市________院。本人於________年________月________日在________省________市________院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據________市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

申請人：_________________(簽字)

申請時間：________年________月________日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇14

申報人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報人：______________公司(破產企業)

申報債權數額：_________________人民幣__________萬元

申報的事實和理由：

__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人於__________年_____月_____日的還款已經扣除。

申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)

申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

特此申報。

此致

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇15

申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。

被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。

請求事項：

請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。

申請理由：

貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定，向人民法院提出財產保全申請，並提供足額的資金擔保，由此產生的後果由申請人承擔。

保全的財產範圍如下：

1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;

2.房屋：_________________位於________________;產權證在被申請人_______________名下;

申請人提供同產擔保為自己名下的婚前財產，商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。

此致

_______________人民法院

申請人：______________(簽字或蓋章)

__________年_____月_____日

工傷認定申請表（昆明市官渡區） 篇16

__________派出所：

我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學校畢業後，在________________居民_______號落户，落户後一直處於無固定職業狀態，為生活計，本人自願申請轉為農業户籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號，村委會同意接收，請派出所審核同意遷出至本人原户籍地落户是荷。同時承諾，所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效，複印件與原件一致。

此致敬禮

附申請材料：1、户口複印件2、身份證複印件3、畢業證複印件。

申請人：__________________

_______年_______月_______日