工傷認定申請書示例

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委託代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司,在整理過程中,xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx