工傷鑑定書（通用10篇）

工傷鑑定書 篇1

申請人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為_________________進行治療。_________________於_________________年_________________月_________________日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定書 篇2

工傷鑑定書模板

申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領導的工作安排，從事工作。因為發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動局

申請人(簽字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷鑑定書 篇3

________________市勞動能力鑑定中心：

現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件

□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件

□其他：_________________

委託人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

日期：_________________

工傷鑑定書 篇4

勞動能力鑑定委員會：

我_________________,男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事衝壓工作。本人於_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被衝壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，後轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷(詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片)。經中山市勞動局認定為工傷。

本人由於雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑑定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑑定。

申請人：__________

______年_____月_____日

工傷鑑定書 篇5

_________________勞動和社會保障局：

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成________________，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了________________，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。

禮

申請人：_______

___________年__________月__________日

工傷鑑定書 篇6

申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯繫電話：_________________

被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯繫電話：_________________。

請求事項：

再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

_________________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________有限公司

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定書 篇7

委託單位及聯繫人：_________________本院民一庭_____________

委託及受理日期：______________年_______________月_______________日

案由：______________訴_______________衞生院醫療損害賠償

委託鑑定項目：_________________1.是否存在醫療過錯行為?

2.損害後果?

3.二者之間的因果關係?

提供鑑定資料：_________________病歷資料及_____線片

鑑定方式：_________________文證審查、法醫學檢查、專家會診

被鑑定人：_________________，男，__________歲

住址：_________________

案情摘要

___________年___________月___________日原告因受傷到被告_______________衞生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折徵象”的_____線報告，並讓原告打針吃藥，法醫鑑定書。___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”，於___________年___________月___________日去_______________醫院住院手術治療，現原告遺留左股骨動力髖內固定，左下肢活動受限。原告訴稱：_________________由於被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術變成難免手術，增大了治療難度和原告的痛苦，並有可能致殘。被告辯稱：_________________被告在為原告檢查治療的過程中並無明顯的過錯，至少誤診與原告治療費用關係不大，與後期損害後果不大。

病史資料

一、___________年___________月___________日_______________衞生院_____線片(N0：_____________)報告單：_________________骨盆各構成骨未見骨折徵象，雙側髖關節間隙正常。頭顱各蓋骨內外板結構完整，未見骨折徵象。

二、___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)報告單：_________________左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸幹角變校

三、_____________中心醫院住院病歷(N0：_____________)記載：_________________

1.___________年___________月___________日首次入院錄：_________________“左大腿外傷後50余天伴疼痛”入院。PE：_________________左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關節活動受限。門診資料：_________________左髖關節正側位片：_________________左股骨轉子間骨折。

2.___________年___________月___________日術前討論：_________________患者為左股骨轉子間骨折，手法及外固定較難，有手術適應症，無手術禁忌症。

3.___________年___________月___________日術後記錄：_________________患者在連硬外麻下行左股骨轉子間骨折、切開復位加動力髖內固定術。術中進行順利，安返病房。

四、___________年___________月___________日_____________中心醫院_____線(N0：_____________)會診報告單：_________________左股骨粗隆間骨折，經鋼釘內固定

檢驗情況

被鑑定人於___________年___________月___________日接受法醫學活體檢驗：_________________神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側區上段見18CM疤痕，左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋外、旋內功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。

___________年___________月___________2日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)報告單：_________________原“左股骨上端粗隆骨折”術後複查，今片可見大量骨痂生長，骨小樑通過骨折線。

分析説明

一、醫療過錯認定

原告_____________，_______________年___________月___________日因摔傷左大腿到被告_______________衞生院就診，被告通過臨牀檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折徵象”的診斷意見，並讓原告打針吃藥，鑑定書《法醫鑑定書》___________年___________月___________日原告去_____________人民醫院拍片，發現了“左股骨粗隆間骨折”。被告_______________衞生院___________年___________月___________日拍攝的_____線片(N0：_____________)經專家會診認為：_________________該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報告為：_________________左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側片。並且臨牀醫生通過臨牀症狀、體徵的檢查也應充分懷疑骨折可能，而不能輕信於_____線報告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結合外傷史、臨牀表現與_____線，鑑定人認為：_________________被告在對原告的診治過程中存在着漏診行為。左股骨粗隆間骨折後應採取積極措施進行處理：_________________要麼保守治療，進行外固定和牽引，要麼採取手術治療，而被告也存在着漏治行為。被告作為一等甲級醫院，應當具備準確診斷該骨折的醫療設備及技術水平，但由於醫務人員的疏忽大意和過於自信，沒有盡到應盡的注意義務，造成漏診漏治。

綜上所述，被告在對原告的診療過程中由於疏忽大意與過於自信，存在漏診漏治，存在醫療過錯行為。

二、損害後果認定

原告在_____________中心醫院住院手術治療後，現遺留左髖關節僵硬，屈、伸、外展、內收、旋內、旋外功能部分受限，左股骨上段內固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術成功，達到解剖復位，___________年___________月___________日_____________人民醫院_____線(N0：_____________)片可見大量輕度骨痂生長，骨小樑通過骨折線，已達到臨牀癒合。左大腿輕度萎縮、左髖關節僵硬及功能部分受限是因為患肢長時間固定、制動所致，日後加強鍛練，會逐漸恢復，一般不會遺留功能障礙，但從現在起需休息六個月左右。內固定需擇期行拆除術，依照本地醫療消費水平，後期醫療費用約需___________元左右，術後需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》標準九級32條、十級34條，骨折內固定屬九級傷殘，骨折癒合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，並非被告醫療行為造成，於是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。

三、因果關係認定

股骨粗隆間骨折處理原則：_________________可保守治療，也可選擇手術治療，兩者各有利弊。保守治療優點：_________________1.治療費用低，2.創傷小;缺點：_________________1.長期卧牀，不便護理，併發症多(比如易發褥瘡)，2.容易畸形癒合(比如：_________________髖內翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術治療優點：_________________1.達到解剖復位，功能恢復好，2.可早期活動，避免關節僵硬，避免長期卧牀所引起的併發症;缺點：_________________治療費用高，創傷大，需行二次手術。保守治療效果往往沒有手術治療效果好，由於生活水平與生活質量提高，人們對醫療質量的要求日益提高，醫學臨牀上日益趨向於選擇手術治療。

本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天後拍片發現頸幹角變小，大轉子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達到滿意效果，只能進行手術治療。手術最佳時期為傷後一週左右，此時手術出血少、恢復快，術前應進行牽引，作術前準備。由於被告的漏診漏治，加大了手術治療的必要性，使手術治療成為難免，且由於錯過了手術的最佳時間，在一定程度上加大了手術的難度，加長了骨折癒合與功能恢復的時間。

綜上所述，醫療過錯行為與損害後果之間有一定的因果關係，即法學上的事實之因果關係，醫療過錯參與度為25%。

鑑定結論

被告_______________衞生院在對原告_____________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導致手術治療難免，醫療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內固定評定為十級傷殘，從現在起需休息六個月左右，後期醫療費用約需___________元左右，術後需休息一個月左右。

鑑定人：_____________

___________年___________月___________日

工傷鑑定書 篇8

被鑑定人_____________

身份證號_________________

居住地址_________________

用人單位_________________

傷殘情況_________________

根據《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑑定專家組鑑定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。

鑑定結論為_________________。

對本鑑定結論不服的，可以自收到本鑑定結論書之日起15日內向__________市勞動能力鑑定委員會申請再次鑑定。

用人單位簽名：_________________

工傷人員簽名：_________________

簽收日期：_________________

_______________勞動能力鑑定委員會

工傷鑑定書 篇9

在場人員：_________________

鑑定地點：________________

鑑定日期：______________年__________月__________日

被鑑定人：______________、男、漢族、出生年月：____________年__________月__________日

現住址：_________________河南省_______________

身份證號：_____________二、檢案摘要

根據送檢材料及委託書記載：________________年_____月__________日被鑑定人_______________因交通事故受傷傷後到_____________人民醫院住院治療。

______________年__________月__________日

工傷鑑定書 篇10

姓名：______________;

性別：_________________男/女;

年齡：_________________;

身份證號碼：_________________;

受傷職工聯繫電話：_____________;

申請人詳細通訊地址：_________________省__________市__________區__________辦事處__________號

受傷時間：______________年_____月_____日_____點_____分;

受傷部位：_________________工傷認定決定編號：_________________

用人單位：_________________

聯繫人：_________________

聯繫電話：_________________

醫院診斷結論及治療情況，目前殘疾情況：_________________

申請人簽字：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日

用人單位意見：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日