醫院騙保自查自糾報告（精選4篇）

醫院騙保自查自糾報告 篇1

20xx年，在醫保局的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮員工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《城鎮員工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務合同書》。經以院長曉李為刀為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，20xx年的醫保工作總體運行正常，未出現借卡看病、掛牀看病、超範圍檢查等欺詐騙保等情況的發生，在一定程度上配合了醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對醫療單位是否存在欺詐騙保等違規事件進行全面自查，對檢查中發現的問題積極整改，現將自查整改情況報告如下：

一、組織醫保相關政策文件傳達學習。

根據醫院要求，結合6月份醫保工作，院長我愛兩隻船組織、醫保辦公室、醫療科室、外宣科室、行政科室集中深刻學習，針對有關其詐騙報的問題深度解讀，講解相

關醫保政策，為避免醫院出現醫保基金盜刷的問題、醫保基金的安全使用的`問題提供有效保障。

二、結合欺詐騙保的有關規定自查情況

1、針對住院患者可能存在的欺詐騙保、騙保等問題自查。

我院進行了認真細緻的內部自查，根據入院指徵、醫院診療範圍等對新入院病人及在院病人進行審核，檢查病人在院期間的用藥、檢查、治療是否符合合理性的要求，檢查病人的在院情況以及對病人身份進行審核，通過此次內部檢查，我院內部在接診治療患者過程中未發現：

1）偽造假醫療服務票據，騙取醫保基金的行為；

2）將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的欺騙詐騙醫保行為；

3）非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的行為；

2、關於醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為自查。

我院組織財務科、藥房、醫保等科室，根據入庫單、發票等對院內的所有醫保相關的財務、藥劑等進行了核對檢查，未發現如下欺詐騙保行為存在：

1）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的；

2）為參保人員提供虛假的發票；

3）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；

4）為不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的；

5）為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6）掛名住院的；

7）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

以上是我院按照區醫保處的工作部署，結合此次欺詐騙保問題開展的院內醫保工作自查情況，通過此次自查工作，讓我院更加認識到了醫保資金合理合法合規使用的重要性，以及加強院內醫保監督、管理的必要性。在接下來的工作中，我院會加大醫保政策的宣傳力度，加強溝通、

積極彙報，嚴格自查，加強對濰坊市區相關醫保政策的學習，以為人民健康、醫保基金安全高度負責的態度，提高認識，強化監管力度，加強醫院內部的醫療與醫保相關工作的監督與管理，確保醫保資金的安全有效使用，堅決杜絕一切欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。

醫院騙保自查自糾報告 篇2

我局按照區醫保局等單位聯合下發的《關於印發的通知》（寧醫保發〔20xx〕53號）和市醫保局等單位聯合下發的《關於印發的通知》（衞醫保發〔20xx〕16號）文件精神要求，我局高度重視，精心籌備，結合實際，開展了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作，具體情況如下：

一、總體情況

自4月份打擊欺詐騙保專項治理行動開展以來，我們通過廣泛宣傳、不定時不定點“雙隨機”核檢查、完善進銷存系統、安裝人臉識別系統、進行責任約談、暫停醫保資格、下發督查通報和核處罰通知書等方式規範行業行為，並嚴格按照《協議》進行監督管理。

截止目前，對全縣定點醫藥機構（公立醫院16家，民營醫院10家，診所14家，定零售藥店96家）已實現全覆蓋稽核檢查，並對11家醫療機構及40家零售藥店進行稽核反饋問題“回頭看”。此次稽核處罰公立醫療機構14家，追回基金38231.15元；處罰民營醫療機構9家，追回基金43681.89元；處罰零售藥店56家，追回基金46673.5元；處罰診所1家，追回基金500元。此次追回基金共計128586.54元，對3家民營醫院及1家零售藥店暫停醫保服務並限期整改；下發兩次督查通報並對重點違規的16家醫療機構及23家零售藥店進行了通報批評；對10家重點違規的醫藥機構的主要負責人進行了集體約談。

二、主要做法

（一）高度重視周密部署

自接到區、市醫保局下發的文件後，我局領導高度重視，迅速召集全局人員和定點醫藥機構負責人傳達上級文件精神，將此項工作納入年度醫保綜合治理目標管理考核，確保工作真正落到實處。召開了中寧縣20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作暨醫藥機構服務協議簽訂會議，簽訂《協議》，下發專項治理工作方案，明確治理目標、治理重點及治理步驟，並提出工作要求。成立了打擊欺詐騙保專項治理領導小組，協調縣公安局、財政局、審計局等六部門，形成合力共同推進治理工作廣泛深入開展。

（二）抓住重點逐步規範

在專項治理的自查自糾階段，我局分管領導帶隊，邀請了縣、中醫醫院專家及稽查人員成立督查組先後6次對定點醫藥機構進行“雙隨機”突擊檢查。針對定點零售藥店主要檢查進打擊欺詐騙保活動的宣傳、進銷存系統的建立完善、購藥清單明細的提供、是否擺放生活生活用品、食品及化粧品等並誘導參保人購買並兑換現金；針對定點醫療機構重點檢查分解收費、掛牀住院、不合理診療、非實名就診報銷及其他違法違規行為；針對醫保醫師，重點查處無診斷用藥、開大處方、過度給藥等違規行為；針對參保人重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫及使用社保卡等行為。

在持續不斷地督查中，各協議醫療機構在行業規範上有了明顯進步，能夠自覺履行《協議》，對維護醫保基金安全的重要性有了更高的認識。

（三）“雙隨機”檢查全覆蓋

加強醫保基金監管是我局當前及今後工作的重中之重，通過斷堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，才能不斷提高醫保基金使用管理的安全性、有效性。在今年的打擊欺詐騙保的專項治理工作中，縣醫保局改變以往對定點醫藥機構採取半年或年終集中稽核督查的方式，不再事先發文通知。為了能夠及時發現問題，強化監督管理效果，縣醫保局創新實地督查方式，採取不定點不定時“雙隨機”檢查，先後對零售藥店、民營醫院及公立醫院進行全覆蓋檢查。

（四）專家助力成效顯著

目前縣醫保局懂醫專業人員整體較少，專門稽核監管人員老化，稽核檢查時對病歷等方面檢查難以做到專業性的檢查。所以，在今年的專項治理工作中，邀請了縣人民醫院及中醫醫院專家與我局稽查人員共同組建專門的監管隊伍，進行實地督查，專家主要審核病歷、查看用藥等不規範醫療行為。

從目前稽核反饋情況看，相較與專項治理行動之前，各協議醫藥機構在行業規範上有了明顯進步。

1.協議零售藥店情況

縣醫保局始終堅持嚴打與引導相結合，常態化開展稽核督查，不斷將打擊欺詐騙保工作引向深入。定點零售藥店的經營管理規範水平有了極大的提升，不僅能從思想上統一到打擊欺詐騙保專項治理上來，而且從行動上積極配合醫保局開展工作。建立完善進銷存系統，實現了入庫、成列檢查、銷售出庫等環節的全程信息化管理，有效地避免串刷藥品問題發生；規範購藥管理，提供購藥微機小票能夠真實記載所購藥品名稱、單價、數量、總金額、餘額等信息，保障了參保人購藥的`知情權；加強了藥師隊伍的建設完善，執行營業時間藥師在崗制度，為患者提供安全的購藥服務，指導患者科學合理用藥。

2.協議醫療機構情況

協議醫療機構基本能夠按照因病施治原則和醫療服務質量管控指標的要求，為參保人提供診斷治療。完善病歷書寫，及時為參保人員建立病歷，並妥善保存備查；嚴把住院標準，尤其民營醫院試安裝人臉識別系統以後，落實打卡簽到，住院期間病人在院率高，入院把關較前有所好轉；按照《協議》要求做好診療服務、費用結算、醫保醫師管理等工作，及時認真審核上報醫保醫師資格證件、基本信息和相關資料；建立藥品的進銷存管理系統，實現藥品全程信息化管理；積極主動作為，各協議醫療機構對歷次稽核發現反饋的問題能做到主動對標、立行立改並長期堅持。

三、嚴肅懲處形成震懾

對於核中出現的具體問題，縣醫保局對相關責任人進行集體約談，同時根據《協議》規定對具體行為進行處罰，下發稽核處罰決定書，對發現的問題嚴肅處理，對涉嫌違紀違法的，移交紀檢監察或司法機關，努力構建起“不敢違、不能違、不願違”的管理機制。

四、下一步工作方向

成績和進步是看得見的，我們需要做的是繼續在薄弱環節加大力度，通過督查發現協議零售藥店藥師脱崗、串換藥品，協議醫療機構控費意識不強、不規範診療問仍然存在。下一步，縣醫保局將持續出重拳、出硬招、打硬仗，堅決打好欺詐騙保“殲滅戰”，不斷健全完善醫保基金監管長效機制，依法依規加強監管，不折不扣落實醫保惠民政策。

（一）堅持嚴打與引導相結合。在“雙隨機”稽核督查的基礎上，繼續嚴格按照醫保服務協議內容，常態化開展稽核督查，並對之前稽核反饋問題進行“回頭看”，不斷將打擊欺詐騙保專項治理工作引向深入。同時，將切實做好引導工作，通過利益引導、誠信監管、宣傳教育，促進協議醫藥機構加強行業自律，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生。

（二）堅持內力和外力相結合。當前，縣醫保局成立不到一年，醫保監管力量較為薄弱，一方面，將會進一步加強稽核監管人員的培訓學習，不斷提高稽核監管業務水平，另一方面，邀請醫院專家組建專門的監管隊伍繼續採取不定時不定點“雙隨機”方式進行稽核檢查。加強與衞生健康、市場監督、紀委監委、公安、審計等部門的協作，形成綜合監管，加大震懾力度，倒逼醫藥機構不斷提高醫療衞生水平、全面規範醫療行為、切實優化醫療服務，滿足人民羣眾的健康需求。

（三）堅持治標與治本相結合。發揮好舉報獎勵制度的作用，充分利用社會公眾參與監督，運用好人臉識別新技術，嚴把監管前端關口。緊盯歷次反饋的問題，督促各相關協議醫藥機構認真整改、按期整改，確保整改到位。對整改不認真、敷衍了事的協議醫藥機構，要按照協議規定，頂格處罰；對屢教不改、屢禁不止的，該淘汰的淘汰，該取消醫保定點資格的取消資格，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。

醫院騙保自查自糾報告 篇3

根據《自治區醫療保障局自治區衞生健康委關於印發的通知》和吳忠市醫保局關於開展專項治理工作的安排要求，區醫保局合同衞健局及時召開專項治理部署會議，細化工作方案、明確責任分工，組織開展專項治理，在自查自糾階段取得了一定成效。現就我區自查自糾工作情況報告如下。

一、基本情況

醫保基金是人民羣眾的“保命錢”，我們始終把維護醫保基金安全，打擊欺詐騙保行為作為首要工作來抓。按照自治區、吳

忠市醫保局關於醫保定點醫療機構規範使用醫保基金行為專項治理工作要求，局黨組高度重視，及時進行安排部署，制定專項治理方案，成立工作領導小組，明確工作時間表和路線圖，通過督促定點醫療機構開展自查自糾、抽查、複查等工作，不斷增強規範使用醫保基金工作的重要性。

二、主要做法

（一）安排部署，開展政策培訓。組織各定點醫療機構開展政策培訓解讀，督促各定點醫療機構對照自查自糾情況彙總表和指標釋義，結合實際情況，認真自查，積極整改，並按要求時間上報自查報告。

（二）明確任務，強化責任落實。通過制定專項治理工作方案，明確定點醫療機構自查自糾重點內容，對照指標要求，逐步有效開展自查自糾工作，力爭在規範醫療服務行為，保障基金安全上有提升和改善。

（三）建立台賬，督促整改落實。根據各定點醫療機構自查反饋的問題，及時梳理彙總，建立問題台賬，明確整改措施，督促各定點醫療機構逐一整改落實，確保專項治理工作取得實效。

三、存在問題

按照專項治理工作相關要求，轄區內各定點醫療機構對照自查工作重點內容，自查發現存在不合理收費、串換收費、不規範診療等問題累計1048例，涉及總費用61503.63元。但仍存在重視度不夠、自查自糾方式單一、整改落實不到位等問題。

四、下一步工作打算

（一）加強管理，切實維護基金安全。醫療保障基金事關參保羣眾的切身利益，必須把維護基金安全作為首要任務。結合定點醫療機構規範使用醫保基金專項治理工作，針對定點醫療機構自查上報的問題，責令整改，並追回違規費用。同時加大對定點醫療機構政策引導和經辦人員業務培訓，不斷提高打擊欺詐騙保行為力度，加強對定點醫療機構管理，進一步規範醫療服務行為，切實維護醫保基金安全。

（二）對賬銷號，確保整改落實到位。根據各定點醫療機構自查自糾反饋的`問題，建立問題台賬，完善相關資料，整檔歸案，積極配合自治區、吳忠市交叉檢查、抽查等工作，同時堅持問題導向，創新工作措施，逐步推進，對賬銷號，確保整改工作落實到位，切實將醫保基金監管工作抓細抓實抓出成效。

（三）健全機制，規範基金監管措施。結合專項治理工作，對於查出違法違規行為性質惡劣，情節嚴重的定點醫療機構，會將相關問題線索移交同級紀檢監察機關；對於整改不到位的定點醫療機構，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。同時加強部門間聯合執法檢查，並充分應用智能審核監控系統，形成多渠道、全覆蓋監管合力，不斷健全機制，規範醫保基金監管措施，做到基金監管工作制度化、常態化。

醫院騙保自查自糾報告 篇4

根據《省醫療保障局關於印發XX省20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（X醫保發〔20xx〕10號）安排，我局在全市範圍內認真組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：

一、專項治理工作開展情況

（一）高度重視，精心組織

認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。

專項行動開展以來，結合我市實際，我局分別制定了《XX市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動”加快形成基本醫療保險基金監管長效機制工作方案》（築醫保發〔20xx〕1號）、《XX市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（築醫保發〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構、時間安排、內容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。

（二）多措並舉，紮實推進

一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦XX省醫療保障局與XX市政府聯合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《XX市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（築醫保發〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關注並自覺維護醫療保障基金安全的.良好氛圍。活動期間共發放宣傳摺頁3萬餘份、張貼宣傳海報2萬餘份，製作宣傳橫幅200餘條，組織11起集中宣傳活動，製作展板160餘個，出動現場宣傳人員400餘人次，現場接受羣眾諮詢達5萬餘人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電台、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經辦窗口、定點醫藥機構電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。

二是強化醫保基金監管的主體責任。5月印發了《XX市醫療保障局關於在全市定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（築醫保發〔20xx〕9號）。組織全市定點醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就20xx以來醫保基金使用情況開展全面自查，建立問題台賬，明確整改時限，築牢基金監管第一道防線。同時強化自查結果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構依據自查出的`問題，申請退回基金40餘萬元。

三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構建兩定機構全面自查、經辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門按不低於10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫保基金監管高壓態勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫療機構1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫療機構570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫保資金930.95萬元（其中基金本金374.07萬元，違約處罰金556.87萬元）。

四是強化聯合執法，開展醫保領域掃黑除惡鬥爭。針對羣眾反映的醫療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衞生健康局組成聯合調查組進駐醫療機構開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關違規行為。

五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進監管端口前移。積極運用大數據手段加強醫保基金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了16個分析維度開展數據分析，1-8月，通過對定點醫療機構的醫療費用進行智能審核，共查找疑點數據32001條，審核疑點數據11855條，實現違規違約扣款197萬餘元，有效維護了醫保基金安全。

（三）健全醫保基金監管長效機制

一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續在市主流媒體發佈《關於在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公佈了打擊內容和醫療保障行政部門舉報投訴電話，發揮社會監督的作用，共同維護醫保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為，8月2日向社會公佈了《XX市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為範圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關內容，確保羣眾易理解、易操作、易兑現。

二是創新監管方式，提升監管能力。充分發揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專家庫，聘請醫保、醫務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監管力量不足、專業知識欠缺的問題。制定了《XX市醫療保障專家庫使用管理規定（試行）》規範專家的使用管理，充分發揮專家作用。專家庫建立以來，已依託專家對定點醫療機構開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術評判。

三是規範執法檢查行為，推動監管體系建設。健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關和參公直屬單位執法人員執法證件的申領換證工作。進一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，規範全市醫療保障行政執法和經辦稽核行為，組織起草了《XX市醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《XX市醫療保障經辦機構稽核檢查業務規範（試行）》，初步理順行政監管與經辦機構協議管理的關係，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。

二、下一步工作打算

（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。

採取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協查等方式，繼續加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。

（二）推進綜合監管，促進部門聯動

積極爭取衞生健康、公安、市場監管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯席會議制度，統籌推進醫保基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作。

（三）推進智能監控系統建設，健全基金安全防控機制

推進XX市智慧醫保監管平台建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動基金監測預警和使用效益評價指標體系建設。

（四）推進監管方式創新和誠信體系建設工作

積極嘗試引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作，充分發揮專業技術支持作用提高案件查辦時效；積極構建基金監管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯合懲戒力度。