關於我縣醫療衞生體制改革的調查與思考

關於我縣醫療衞生體制改革的調查與思考 　為全面貫徹和落實中共中央xx《關於進一步加強農村衞生工作的決定》（中發〔XX〕13號）、省委省政府《關於加強農村衞生工作的決定》（湘發〔XX〕3號）、市委市政府《關於加快農村衞生改革與發展的實施意見》等文件精神，加快我縣衞生事業發展和全面建設小康社會進程，最近，由縣委政研室、縣政府辦社發組、縣衞生局等單位組成聯合調查組，對全縣醫療衞生體制改革情況進行了一次較系統和全面的調研。

一、我縣醫療衞生基本情況

（一）機構和人員情況 我縣共有8個縣直醫療單位（縣人民醫院、縣中醫院、縣衞生防疫站、縣婦幼保健院、縣腫瘤醫院、縣三醫院、武潭中心醫院、桃花江農村組），24個鄉鎮衞生院和中心衞生院，下設分所221個，村衞生室506個，其它醫療機構94個。衞生系統共有幹部職工3315人，其中在職2561人，離退休550人，停薪留職204人；在職職工中共有衞生技術人員2493人，其中高級職稱60人，佔2.4%，中級職稱533人，佔21.4%，初級職稱1509人，佔42.5%，無職稱391人，佔15.7%；按學歷結構分，本科37人，佔1.41%，專科380人,佔14.8%，中專1448人，佔56.5%，國中363人,佔14.2%。在職職工已參加社會養老保險的131人，佔應參保人數的5.1%，離退休人員已參保的31人，佔總數的5.6%。全縣共有鄉村醫生510人，接生員351人。（見附表一）

（二）資產情況

全縣醫療衞生單位共有資產7314萬元，其中流動資產1463萬元，佔20%；土地及房屋價值4754萬元，佔65%；醫療儀器設備價值1097萬元，佔15%。佔地面積19.64萬平方米，建築面積16.91萬平方米，共負債3160萬元，人平負債達9697萬元，固定資產負債率為54%。（見附表二）

（三）經費收支情況 XX年全縣各醫療衞生單位收入共計9040萬元，其中縣財政預算撥款252萬，佔2.8%；醫療收入2930萬元，佔32.4%；藥品收入4362萬元，佔48.2%；其他收入1496萬元，佔16.6%。人平創收3.31萬元（剔除財政撥款部分）。支出共計8944萬元，其中人員工資2711萬元，佔30.3%，人均工資為8270元；藥品購置3765萬元，佔42.1%；其他支出2127萬元，佔23.8%；設備購置341萬元，佔3.8%。人平支出3.45萬元。（見附表二）

（四）主要衞生工作情況

近五年來，我縣衞生行政管理部門對各醫療衞生單位堅持實行統一領導管理、統一防疫婦幼保健、統一核算分配、統一藥品購銷的“四統一”管理模式，全縣醫療衞生事業得到了發展。主要表現在：一是加快了衞生基礎設施建設。累計籌措建設資金近XX萬元，改建擴建房屋2萬平方米，添置大型醫療設備300多台件。目前全縣共開設病牀1423張。二是加強了農村衞生工作。杜絕了霍亂的傳入和大宗食物中毒事件的發生；傳染病總髮病率控制在140/10萬左右，實現了大災之年無大疫；孕產婦和嬰幼兒死亡率分別控制在50/10萬和20‰以內，均達到了省政府下達的控制指標。我縣提前三年達到了全球婦女兒童兩個發展《綱要》的中期目標，提前三年實現了國家第一個《十年初級衞生保健規劃》目標。三是加速提高了醫療技術。全縣60%的鄉鎮衞生院達到了一無三配套（無危房，房屋、設備、技術配套）標準，80%的中心醫院達到了“一甲醫院”標準，縣人民醫院、縣中醫院達到了“二甲醫院”標準。四是加大了精神文明建設力度。全縣各醫療單位都建立了“一把手”任組長的精神文明建設領導小組，制定了文明醫院建設標準和考評細則，組建糾風稽查隊，持續開展行風評議。近五年來我縣先後獲得全省“農村三項建設先進縣”（防疫、婦幼、鄉鎮衞生院建設）、“農村中醫建設先進縣”和全國“初級衞生保健先進縣”、“藥品管理先進縣”等稱號。

二、我縣醫療衞生體制改革進展態勢

近年來，衞生部門認真貫徹中共中央、xx和省委、省政府關於衞生改革與發展的決定，配合城鎮職工基本醫療保險制度改革，對全縣醫療衞生體制改革進行了積極的探索，並取得了一定成效。 　 （一）實行了醫院業務收入“總量控制，結構調整”，醫藥費用不合理增長現象得到初步遏制。從XX年起，我縣在鄉鎮、中心衞生院和縣直醫療衞生單位實行了醫院業務收入“總量控制，結構調整”的管理辦法，每年初由縣衞生局根據近幾年醫療醫藥費用的收入情況，給每個醫院下達業務收入和藥品收入控制指標，如超過控制指標，則對醫院採取一定的懲處措施。據縣衞生部門檢查統計，通過採取這一管理辦法，近3年全縣醫院業務收入增長幅度下降了16個百分點，藥品收入佔業務總收入的比例下降了10個百分點，醫藥費用不合理增長的情況得到初步遏制。

（二）開展了醫療機構藥品集中採購，規範了醫療機構購藥行為。我縣從XX年啟動醫療藥品集中採購以來，取得了明顯成效，達到了保證藥品質量、降低藥品採購成本、遏制醫藥購銷不正之風的目的，受到了醫療機構和藥品供應企業的肯定和歡迎。

（三）推進了醫療機構人事分配製度改革，增強了醫療機構的活力。根據中組部、人事部、衞生部《關於深化衞生事業單位人事制度改革的實施意見》，我縣一些醫療衞生單位推行以“定崗定責、競爭上崗、優化組合、減員增效”為主要內容的人事制度改革，提高了工作效率，增強了醫療機構的活力。

（四）推行了醫療機構收費項目公開查詢業務，增加了醫藥收費的透明度。從XX年起，縣衞生局規定醫療單位都要公開醫療收費標準，縣級醫療衞生單位先開展人工查詢，並儘快創造條件開展收費電腦查詢，隨時接受病人的監督。

（五）配合城鎮醫療衞生體制改革，狠抓了衞生行業行風建設。縣衞生局針對羣眾反映比較強烈的看病費用貴、藥品回扣等熱點問題，下達了五條禁令，即：醫療機構嚴禁各類開單提成、嚴禁收受藥品回扣和藥品促銷提成、嚴禁參加藥品生產經營企業安排的促銷旅遊活動、嚴禁醫療機構向科室不切實際的指令性經濟收入指標、嚴禁推諉危重病人。對違反上述“五條禁令”的單位，追究單位負責人的領導責任；對醫務人員違禁者，給予行政處分、經濟處罰，直至取消或降低專業技術職務任職資格。

（六）我縣醫療保險制度改革工作取得了積極進展。

1997年1月，我縣開展基本醫療保險制度改革以來，全縣各單位和企業積極響應並且穩妥地推進這項改革，取得了初步成效：一是組建

了機構，理順了職能。成立了縣醫療保險所，配備了專門工作人員，歸屬縣勞動和社會保障局管理。二是初步建立了醫療保險政策體系。縣勞動和社會保障局在學習外地經驗的基礎上，對我縣的幹部職工進行了醫療保險測算工作，形成了《桃江縣醫療保險制度改革總體規劃》、《桃江縣建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》、《桃江縣基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《桃江縣關於基本醫療保險制度服務設施支付標準的暫行辦法》等15個操作性較強的醫保配套文件，從而初步建立了我縣醫療保險政策體系。三是穩步推進醫療保險制度，取得了初步成效。XX年，我縣醫療保險參保單位達187家，參保人數25052人，年徵繳收入1190萬元，年支出1180萬元。同時，我縣還初步建立了以大病互助制度為重點的醫療保險機制，XX年大病互助費支付達380萬元。醫保的開展帶來了“三少一多”：浪費醫藥費的人少了、找單位扯皮的人少了、小病大養的人少了，大病、多病者得到治療的機會多了。 三、我縣醫療衞生體制改革面臨的主要問題 醫療衞生體制改革涉及到我縣醫療衞生機構利益的調整，關係到人民羣眾的切身利益，關係到全縣改革、發展、穩定的大局，是一項龐大的系統工程，難度很大。

（一）多年積澱下來的體制性、結構性矛盾日益突出。一是我縣現行的醫療衞生體制與社會主義市場經濟發展的要求很不適應。國家明確醫療衞生單位是帶有一定福利性質的公益性事業單位，要求醫療單位優質低價搞好醫療服務，努力滿足廣大人民羣眾的基本醫療服務需求，使醫療衞生單位的醫療技術勞務價格長期低於成本，而政府的財政補助水平又相對不足，不能保證“福利”給醫療衞生單位造成的成本虧損。另一方面，醫療衞生單位生存在市場經濟的環境之中，又必須按照市場經濟規律運行，它的各種生產要素（如藥品、醫療用品以及後勤服務等）無不取決於市場。縱然不以贏利為目的，為維持醫療衞生單位正常的運轉（或按經濟學的觀點稱之為“再生產”），也必須傾向於至少保本經營。而要按市場經濟規律保本經營或保證醫療衞生單位的正常運轉，就必然與國家賦予醫療衞生單位“帶有一定福利性質的公益性事業單位”的定性有矛盾。二是衞生資源配置和結構不合理。城鎮衞生資源相對過剩，重複建設，浪費嚴重，效率不高。全縣約有80%的衞生技術人員、牀位和醫療設備集中在城鎮，而近80%的城鎮衞生資源又集中在大醫院，尤其是縣城的大醫院，城鎮醫療服務供過於求。據統計，XX年全縣縣級醫院、鄉鎮和中心衞生院總診療人次較上年減少了6.07個百分點，而病人的治癒率卻比上年上升了1.46個百分點。三是醫療機構的補償結構不合理。醫療機構的經濟補償主要來源於藥品收支盈餘。這種“以藥養醫”的補償模式，誘使醫療機構擴大藥品銷售，促使醫生開大處方、用進口藥，也誘使藥品生產經營企業“虛高”定價和回扣促銷，造成了醫療藥品費用的不合理過快增長，加重了財政、企業和病人的負擔。四是醫療機構的運行機制和內部管理缺乏活力。醫療機構之間和醫務人員之間缺乏競爭，這種“吃大鍋飯”、“捧鐵飯碗”的體制，導致了醫療衞生機構不斷膨脹，人滿為患，效率下降。少數醫療衞生機構管理鬆弛，服務質量、技術水平和職業道德滑坡，醫療差錯事故時有發生，羣眾意見大。五是醫療市場是一個新興的、尚未成熟的市場，也是一個沒有完全放開、帶有一定壟斷性質的市場。其市場行為還沒有規範，市場需求缺乏彈性，對醫療市場更缺乏有效的監督和管理。六是醫療衞生機構人員思想觀念陳舊。過去在計劃經濟時代，醫療衞生單位有一種“救世主”的高姿態，居高臨下面對患者，醫生説一不二，患者完全聽命於醫生的擺佈。醫療衞生體制改革“讓病人選擇醫院”、“讓病人選擇醫生”，這種改革使醫患關係發生了根本的變化。病人來醫院，不單純是為了接受治療，而是通過貨幣的變換來享受醫療服務，他需要得到“放心、及時、方便、有效”的優質服務。這些，需要醫療衞生單位改變舊有的觀念，正視社會已進入了一個人民走向富裕、服務要走向市場的新時代，改變舊的服務模式，變“救世主”為人民的公僕。

（二）管理體制不順，阻礙農村衞生事業的發展。一是鄉鎮衞生院的管理體制不順，機制不活。1985年，我縣對鄉鎮衞生院的管理由縣衞生局主管移交給鄉鎮政府主管，後來又明確為縣鄉共管。實際上，無論是鄉管還是縣鄉共管，都沒有管到位，也沒有給鄉鎮衞生院的建設與發展帶來大的促進。二是農村衞生執法監督體系不健全，醫療市場秩序不好。各級各類醫藥監督機構都把監督執法的重點放在城鎮，而對廣大農村醫藥市場的監管幾乎是一片空白。據統計，全縣有無證行醫“黑市”個體診所100餘家，從業人員200多人。因缺乏衞生監督管理和執法，各類醫療服務機構重疊、設置標準低、服務質量差，導致農村醫療衞生市場的無序競爭、惡性競爭嚴重，醫療糾紛、醫療事故時有發生，假冒偽劣藥品較多，假醫庸醫不少。

（三）投入少、技術水平低，醫療衞生機構生存困難。一是投入少。XX—XX年，全縣財政投入的衞生經費佔財政支出的比重分別為3.65%、3.41%和3.28%，分別占人員工資的21.2%、16.8%和16.6%。一些鄉鎮衞生院反映，本來財政預算撥付少，有的不足1萬元，加上實際撥付又有缺口，還要扣除報刊徵訂費、失業保險基金等各種費用，最後都是所剩無幾了。全縣衞生系統共有離退休人員550人，佔在職職工的21.4%，共有非衞技人員391人，佔在職職工的15.3%，平均每2.7個在職職工要負擔一個離退休人員和非衞技人員，沉重的人員負擔嚴重製約着醫療衞生事業的發展。三是設備陳舊、落後。全縣醫療衞生單位共有ct機2台、彩色b超機2台、x光機31台、心電圖機15台、b超機16台、生化儀10台，其他1000元以上儀器設備181件，總值1097萬元，各單位平均35.4萬元。以上設備基本集中在城鎮醫院和中心衞生院，象泗裏河、水口山、沾溪、浮邱山等鄉鎮衞生院基本沒有什麼儀器設備，靠聽診器、血壓表、體温表“老三件”看病，“一個枕頭，三個指頭”切脈處方，連常規檢查都不能開展。據調查統計，全縣24個鄉鎮和中心衞生院達到國家1994年制定的鄉鎮衞生院基本設備和科室設置起碼條件標準的僅佔40%。全縣有4所鄉衞生院連最起碼的高壓滅菌設備都沒有,有4所沒有b超、5所沒有生化設備。四是技術水平低。全

縣醫療機構在職衞技人員中，高級職稱佔2.4%，中級職稱佔21.4%，初級職稱佔42.5%，無職稱人員佔15.7%；大學本科學歷佔1.41%，大專佔14.8%，中專佔56.5%，國中及以下學歷佔14.2%，而且中專學歷中大部分是20世紀90年代中期從縣職業衞校畢業的學生，臨牀經驗和獨立診斷能力都很欠缺。如浮邱山鄉衞生院35名職工中，只有1名中級職稱醫師，但有近幾年安置的復退軍人和縣職業衞校畢業生10多人；慄山河鄉衞生院在職職工中沒有一人有中級以上職稱。二鄉合一的某鄉衞生院39名職工中，儘管有中級職稱3名，但不能開展任何手術，最先進的設備為1978年購進的黑白b超機。五是步履艱難。至XX年底止，全縣醫療衞生單位共負債3160萬，人平9697元，資產負債率為54%，其中全額撥款單位（婦幼保健院、衞生防疫站）負債84萬元，人平6950元，資產負債率為45.4%；縣屬醫院（包括人民醫院負債992萬，人平19000元；中醫院負債699萬，人平23800元等5個醫院）負債1775萬元，人平10710元，資產負債率為72.5%；鄉鎮衞生院（包括桃花江中心衞生院負債246萬元，人平XX0元；灰山港鎮中心衞生院負債374萬元，人平12700元等24個鄉鎮和中心衞生院）負債1301萬元，人平11431元，資產負債率為45.4%。全縣31個醫療衞生單位中只有牛田鎮中心衞生院沒有負債，負債面高達96.8%。縣中醫院共有固定資產519萬元，XX年底累計負債699萬元，資產負債率135%；慄山河鄉衞生院共有固定資產21萬元，XX年底累計負債29萬元，資產負債率138%，在職職工年工資收入5200元，退休人員每月發100—150元生活費。

（四）醫療網絡不健全，供需脱節，農民的醫療需求得不到保障。全縣共有各類醫療機構（包括縣屬醫療單位、鄉鎮衞生院、村衞生室和個體診所）853個，有醫療衞生從業人員4726人，平均每千人口擁有醫療衞生從業人員5.7人，是國家規定標準的3.2倍。但縣—鄉—村三級防保體系名存實亡，沒有形成網絡，醫療資源分散，沒有形成合力，農民的醫療需求還遠遠沒有得到保障。一是農村防保措施沒有落實。鄉鎮防保人員的工資沒有足額補助到位，業務經費沒有納入財政預算安排，防保人員因此大都不專心本職工作，防保職責沒有得到切實履行，防保任務沒有落實到位。相當一部分村衞生室因長期得不到集體經濟的支持，完全處於“自流”狀態，有的甚至連起碼的消毒設備都沒有，與個體藥鋪、診所沒有什麼區別，有的鄉鎮村衞生室全部變成了個體診所，根本不願無償承擔預防保健和公共衞生任務，致使預防接種、婦幼保健工作很難落實到位，農民的預防、保健得不到保障。二是農民的基本醫療需求得不到保障。因設備陳舊、技術力量分散，各級各類醫療機構因醫療手段雜、費用標準亂、診療效果差、人員素質普遍較低等原因，農村的一些常見疾病和多發疾病甚至都難以及時確診，疑難危重症則更是難以及時診斷和控制，農民有疾病不能得到及時搶救和治療。

四、加快我縣醫療衞生體制改革的對策與建議

XX年以來，xx下發並出台了關於基本醫療保險制度改革和醫療衞生體制改革的一系列政策性文件，去年中共中央、xx又下發了《關於進一步加強農村衞生工作的決定》，這些政策和文件構成了強大的政策態勢，形成了全面引進競爭機制的改革大趨勢，推動着醫療衞生體制改革進入攻堅和爬坡的重要階段。醫療衞生單位進入了全面改革的重大歷史轉折時期，而且這次醫療衞生體制改革的力度之大、內容之廣、措施之多、要求之高都是前所未有的。我們既要保證黨中央、xx的政策文件精神在我縣得到貫徹落實，又不能挫傷醫療衞生單位對自身體制改革的積極性。因此，必須在全縣城鄉醫療衞生單位中迅速掀起一個學習中共中央、xx《決定》精神的高潮，讓這次改革的精神深入基層，做到家喻户曉，為全面改革作好必要的思想準備。衞生行政部門要以“xxxx”重要思想作指導，堅持科學的思維方法和工作方法，分清主次，突出重點，積極主動，穩步推進；基層醫療衞生單位的工作人員要在學習文件的基礎上解放思想，轉變觀念，緊跟形勢，適應社會主義市場經濟發展變化的要求，積極投身於我縣醫療衞生體制改革，形成上下配合，一致努力的改革局面，促進我縣醫療衞生體制改革的順利進行。 　 （一）認真貫徹《決定》精神，進一步加強我縣農村衞生工作。 1、改革農村衞生管理體制，健全農村衞生服務網絡。一是提高認識，切實加強領導。我縣各級黨委和政府要把農村衞生工作作為實踐“xxxx”和貫徹落實中央、xx《決定》精神的大事來抓，納入當地經濟、社會發展總體規劃，列入領導幹部任期目標責任制和政績考核的重要內容。計劃、財政、税務、物價、衞生、人事、編制、宣傳等部門要認真履行職責，積極參與和支持衞生事業，努力為衞生改革與發展創造必要的條件。二是搞好區域衞生規劃。要根據重點建好鄉鎮中心衞生院、管好一般衞生院、控住防保站的原則，對區域內全部衞生資源重新進行結構調整、資源重組和優化配置，搞好醫療衞生機構和網點佈局，認真制定好區域衞生規劃。根據當地人口、交通等條件，我縣可設縣直醫療單位7所，中心衞生院7所，其餘一個鄉鎮原則上只保留一所衞生院，近郊鄉鎮如浮邱山、水口山、花果山等鄉鎮，不設衞生院，只設防保站。三是改革鄉鎮衞生院的管理體制。根據區域衞生規劃，於今年年底前完成對鄉鎮衞生院的全面改革、改組，並將其人員、業務、經費等上劃到縣級人民政府衞生行政主管部門統一管理。其餘則由政府引導其依法執業，逐步轉向搞好社區衞生服務。對規劃外的鄉鎮衞生院，可以實行政府、集體投資舉辦或合作經營；也可通過產權轉讓、實行股份制經營等多種途徑轉為營利性醫療機構，不再冠用衞生院的名稱。四是健全農村衞生服務網絡。首先要重點辦好鄉鎮中心衞生院。經區域衞生規劃確定的鄉鎮中心衞生院要加掛社區衞生服務中心的牌子。其衞生技術人員按當地人口的1.5～2‰配備。鄉鎮中心衞生院都要建立4～6人的農村防保站，站長由一名副院長兼任。鄉鎮中心衞生院的主要職能是：搞好本院及其下設分院的內部管理，不斷提高醫療技術和服務水平，負責轄區內鄉村醫療衞生機構的衞生技術指導，搞好社區衞生服務，做好雙向轉診等工作；負責其轄區的衞生防疫、疾病控制、孕產婦的產前產後保健、嬰幼兒的系統管理以及

健康教育等工作。防保站是縣級衞生行政主管部門的派出機構，負有行政職能，代表縣級衞生行政部門搞好本轄區內的衞生執法監督工作。其次要促進一般鄉鎮衞生院向防保型發展。一般鄉鎮衞生院不向醫院發展，人員可按1～1.5‰配備。其中設立防保組，配3-5人，組長由副院長兼任，主要負責本轄區的預防保健、疾病控制和基本醫療服務等工作。防保人員由縣衞生局統一核撥經費，統一工作考核，統一組織考試，統一聘用，聘期一般2-3年。縣城衞生院以及離縣城不超過10公里的近郊鄉鎮衞生院向純防保型發展，都要轉為防保站或社區衞生服務站，收歸縣級衞生行政主管部門統一管理，專業從事衞生防疫和婦幼保健工作，一般設3-5人，由當地衞生行政主管部門會同人事部門統一招考，原有剩餘人員由當地政府引導，直接參與所在地的社區衞生服務。再次要加強村衞生室建設。合理設置村衞生室，原則上一村一室，也可幾村設一室，鄉鎮衞生院所在村和少於1000人口的村不設衞生室。村衞生室一般由鄉鎮衞生院設點領辦，也可由村委會集體舉辦或村醫聯辦，也可以個體承辦，統一由鄉鎮衞生院代管。村衞生室由縣級衞生行政主管部門統一審批發證，主要承擔村級公共衞生和預防保健任務，經批准可開展一般常見病的診治服務。鄉村醫生的基本待遇應納入農村税費體制改革的轉移支付範疇。

2、深化鄉鎮衞生院內部運行體制改革。一是確定好鄉鎮衞生院院長。選好院長是搞好衞生院的關鍵。院長人選可採取民主推薦、公開競爭、職工投票選舉，由院管理委員會或理事會擇優聘任的形式產生；也可以由縣級衞生行政部門按公開、平等、競爭、擇優的原則，在全縣或更大範圍內，公開招考或招聘等多種形式產生。要真正選拔作風好、懂技術、善管理的人擔任鄉鎮衞生院院長。二是搞好人事制度改革。打破舊的用人觀念和制度，實行全員聘用和聘任制，同時，根據用人數量確定各類人員比例，實行全員競聘上崗，真正做到人盡其才、才盡其用。三是搞好分配製度改革。要建立健全競爭機制和激勵機制，嚴格內部考核制度，實行按勞分配與按生產要素分配相結合的分配辦法，使人員收入與技術水平、服務態度、勞動貢獻等掛鈎，調動職工積極性。對鄉鎮衞生院院長和大學本科以上醫學專業畢業生以及業務技術骨幹，要適當提高待遇。

3、進一步完善鄉村衞生服務一體化管理。一是搞好鄉鎮衞生院對轄區村醫療機構、個體醫療點的“五統一”管理。第一，統一組織領導。成立鄉村衞生服務一體化管理領導小組，由鄉鎮黨委、政府及醫院領導組成，具體指導和督促一體化管理的各項工作。第二，統一人員管理。轄區內所有鄉村衞生機構人員，要根據轄區醫療佈局、人口、醫療任務等因素由一體化管理領導小組統一調配。要建立健全鄉村醫師檔案，實行鄉村醫生執業考試。第三，統一業務指導。由鄉鎮中心衞生院制定鄉村衞生機構業務考試、考核辦法，負責轄區內醫療機構的業務技術指導、培訓和考核，指導鄉村醫生向執業助理醫生轉化。第四，統一購進藥品。轄區內所有鄉村衞生機構用藥都由當地鄉村衞生服務一體化管理辦公室統一到市藥品集中採購中心代購，確保進藥渠道正規，保證醫療用藥安全。第五，統一財務管理。轄區內所有鄉村醫療機構必須建立財會帳目，特別是必須建立藥品購進、銷售明細帳。嚴格執行國家規定的物價政策，加強財務監督規範管理。二是加快鄉村衞生服務一體化管理的推進步伐。我縣今年內要辦好2-3個鄉鎮的試點，爭取在XX年全縣鄉村醫療衞生機構全面推行一體化管理。

4、落實農村衞生各項經費政策。一是要增加對農村衞生事業的投入。縣財政要逐年增加衞生投入，增加幅度不低於同期財政經常性支出的增長幅度。縣政府要按照國辦廳〔XX〕39號文件規定，將衞生經費列入預算，並儘量落實到位。同時，要調整財政支出結構，對衞生事業的投入要按照上級政策要求全額補足，且補助的重點應放在農村中心衞生院，對鄉鎮衞生院及其分支機構也要適當給予補助。二是縣級財政對政府舉辦的鄉鎮衞生院給予定額和定項補助。定額補助主要包括計劃免疫、婦幼保健、傳染病與地方病控制、健康教育與貧困地區基本醫療服務等。定項補助主要包括基礎設施建設、設備購置、離退休人員費用和衞生院長、防保專幹、具有醫學本科以上學歷人員的工資及其社會保險單位繳費部分。對鄉鎮衞生院原全民和集體所有制離退休人員的退休金，按國家規定給予專項補助。對其基本建設及大型設備的購置、維修經費，政府也要給予適當安排。對人員經費，政府要根據醫療機構的不同情況及其承擔的任務，給予一定比例的補助。三是農村非營利性醫療機構的醫療服務價格執行政府指導價，營利性醫療機構的醫療價格放開。對非營利性醫療機構、疾病控制與婦幼保健等衞生機構的收入，免徵地方性政府基金，其税收按財政部、國家税務總局的有關規定執行，禁止在國家規定之外向農村醫療衞生機構徵收任何税費。

5、解決好鄉鎮衞生院人員的社會保障問題。縣財政、衞生、勞動和社會保障部門要協調一致，做好相關工作。事業單位職工養老保險制度建立以前的離退休人員的費用，根據離退休人數和國家統一規定的離退休金、補貼項目和標準確定。醫療機構的養老、失業、醫療等社會保障制度改革，根據醫療機構的社會公益性質，按國家有關政策執行。我縣原則上XX年4月10日前在冊在編在職和離退休人員上收前全部加入社保，按社保政策，在職人員1997年前的繳費部分，由單位和個人各負擔一半，一次性繳清，以後部分按有關政策規定的單位和個人應負擔的比例兩年內繳清；對確有困難的鄉鎮衞生院，勞動和社會保障部門要採取一定的調節措施，給予適當優惠政策。已離退休人員的費用由縣政府根據實際情況，按國家規定予以補助。

6、抓好農村衞生技術人員隊伍建設。一是縣衞生行政部門要制定培訓計劃，加強對我縣在職衞技人員的教育培訓，改善我縣衞生隊伍結構。到XX年，全縣縣級醫療衞生機構醫生類人員要以大學本科生為主體，鄉鎮中心衞生院以專科生為主體，一般鄉鎮衞生院要全部達到中專以上水平。至XX年底全縣鄉村醫生都必須具有執業助理醫師以上資格。今後，新進村衞生室的人員必須具備執業助理醫師資格或護士執業資格。二是對畢業後自願到鄉鎮衞生院工作的醫學專業本科以上學歷的學生，可優先申請國家助學貸

款，並且可以不執行試用期工資，其工資及養老保險、基本醫療保險單位繳費部分，列入縣級財政預算，同等條件下優先聘任專業技術職務。三是要繼續貫徹城鎮醫務人員到農村服務的政策，恢復和執行城市醫生在晉升主治醫師和副主任醫師專業技術職務之前到農村衞生機構服務一年的制度。

7、建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度。一是積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。農村合作醫療制度要與地方經濟社會發展水平、農民經濟承受能力和醫療費用需要相適應，堅持自願原則，反對強迫命令，實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人年繳費原則上不低於20元。農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不視為增加農民負擔。農民個人繳納的合作醫療經費由縣合作醫療管理部門統一管理。新型農村合作醫療經費以縣為單位統籌，由衞生行政部門管理。XX年縣衞生行政部門要成立新型農村合作醫療管理辦公室，配備專職人員，擬定方案，建立制度，搞好宣傳，積極開展工作。從XX年起辦好試點，取得經驗，至XX年，新型農村合作醫療覆蓋率達到30%以上。到XX年，全縣農村全面推行農村合作醫療制度。二是對農村貧困家庭實行醫療救助。醫療救助對象主要是農村五保户和貧困農户家庭，救助形式可以在患大病時給予一定的醫療費用補助，也可以資助其參加當地合作醫療。醫療救助資金通過政府投入和社會各界捐助等多渠道籌集。要建立獨立的醫療救助基金，實行個人申請，村民代表會議評議，民政部門審核批准，醫療機構提供服務的管理體制。三是政府對農村合作醫療和醫療救助給予支持。中央財政通過轉移支付對貧困地區農民、貧困家庭醫療救助給予適當支持。縣級財政根據實際需要和財力情況安排資金，對農村貧困家庭給予醫療救助資金支持，對實施合作醫療按實際參加人數和補助定額給予資助。從XX年起，縣財政對參加新型合作醫療的農民每年每人的補助經費不低於10元，省、市、縣三級財政按3∶3∶4的比例配套，按年度發展需要列入財政預算。鄉、村企業發展較好的地方，也應安排一定資金支持農村合作醫療的發展。

8、着力規範整頓農村醫療市場秩序。縣衞生監督所成立後，要切實加大對醫療市場秩序的整治力度，打擊非法行醫，淨化醫療市場，搞好醫療市場的管理。

（二）敢於打破壟斷，積極引入競爭機制。 　“打破壟斷，引入競爭機制”是我縣醫療衞生體制改革的重要措施之一。過去，衞生部門在醫療衞生服務工作中存在7個方面的壟斷：即醫療衞生單位政事不分、定點醫療、國家辦醫、藥房經營、人事任免、自辦後勤和購藥行為。醫療衞生單位的這種壟斷性經營，束縛了醫療衞生單位的手腳，出現了穩坐“鐵交椅”，穩端“鐵飯碗”的現象，不思改革和進取，缺乏服務思想，以致影響了醫療衞生部門的羣體形象。