勞動仲裁和解協議書範文

和解協議書

申請人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號，系死者XXX之子。

被申請人：XXX公司。

法定代表人：XXX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關係;

二、申請人與被申請人認為XXX於20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證XXX其他親屬同意該協議書，否則由XXX承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人： 被申請人

年 月 日 年 月 日