勞動爭議仲裁申請書的格式及範文

不會寫勞動爭議仲裁申請書?沒關係，下面請看小編給大家整理收集的勞動爭議仲裁申請書的格式及範文，供大家閲讀參考。

勞動爭議仲裁申請書的格式

1、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

3、寫明事實和理由，應敍述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和後果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什麼工作、約定工資。應敍述的全面而又簡潔。

4、然後寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

5、最後落款，即申請人姓名和日期，並且手寫簽名按上手印。

注意事項

1、為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。

2、如果勞動關係是勞務派遣性質，當勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動合同的用人單位，二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務的主體是個人，則只列派遣單位為被申請人。

3、勞動仲裁的時效為一年，請注意在時效內申請。

範文

勞動爭議仲裁申請書

申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____

委託代理人：

住址：

被申請人：廣州 _____有限公司

被申請人 :廣州_____有限公司

地址：xx區_____

法定代表人： 電話：

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資 81400 元，一次性傷殘補助金 17600 元，一次性傷 殘就業補助金 17600 元，一次性工傷醫療補助金 4400 元，護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元，合計人民幣 1384000 元。

2、被申請人承擔仲裁費。

事實和理由：

xxx 年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。xxx 年 5 月 10 日 19 時左右申請人駕駛粵xxxxxxx 號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交 通事故。廣州市勞動和社會保障局於 xxx 年 4 月 6 日認定為工傷，xxx 年 4 月 3 日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘 九級傷殘。

第一次醫療終結時間至 xxx 年 2 月 10 日止，第二次醫療期從 xxx 年 4 月 4 日 起至 xxx 年 5 月 4 日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從 xxx 年 5 月直至現在 xxx 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付 工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請 人支付申請人工資 81400 元(xxx 年 5 月至 xxx 年 5 月 30 日)。由於被申請 人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 1、一次性傷殘補助金 17600 元(2200 元/月×8 個月);2、一次性傷殘就業補 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2 個月);申請人住院、治療 10 個月都是由申請人老婆進行護理，應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個月);申請人住院共計 80 天應該支付 住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 1384000 元。

現具申請，請求你委依法仲裁

此致

xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人： 20xx年 9月 30 日