工傷鑑定申請書模板（精選15篇）

工傷鑑定申請書模板 篇1

1、申報

(1)單位申請

職工發生傷亡事故後，用人單位應當立即向當地勞動保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，並填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發生或職業病確認診之日起30日內填表寫並提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業執照複印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(2)職工或直系親屬申請

用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

2、受理

如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。

3、調查

對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發出《工傷認定協查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規定期限內如實提供情況和有關證據，在規定的時間內未能提出相反證據的，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無異議。

如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應據實提供情況和有關證據或證據線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的'，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。

4、認定

勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，並抄送工傷保險經辦機構。

由此可見，申請工傷鑑定的時效是一年，具體到申請工傷鑑定時間超過一年怎麼辦，則要看具體情況。如果屬於非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續向當地人社部門提出工傷鑑定，即使超期也沒有關係，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。

申請人：

20xx年x月x日

工傷鑑定申請書模板 篇2

申請人:

住所地:

法定代表人:

聯繫方式:

申請請求

事實與理由

一、法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑑定的範圍。

根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑑定，河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑑定的'範圍，違反有關法律規定

二、河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。

經過庭審質詢，河南同一法醫臨牀司法鑑定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的規定。工傷與交通事故傷殘鑑定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對於交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的法律依據顯然是錯誤的

三、河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。

雖然河南同一法醫臨牀司法鑑定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規範5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。

四、經過庭審質詢本鑑定結論不能作為定案的依據

首先，為確保本次鑑定的客觀性，鑑定人應當分別接受質詢，因為鑑定人在民事訴訟中有着與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑑定結論的客觀性。其次，本案的鑑定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑑定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。

綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨牀司法鑑定所的鑑定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑑定，望貴院予以批准。

20xx年xx月xx日

工傷鑑定申請書模板 篇3

申請人：，住所地：;法定代表人：，聯繫電話： 被鑑定人：，出生於20xx年x月x日，住址：;聯繫電話： 請求事項：再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於20xx年x月x日收到勞動鑑定委員會寄送的《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、

2、

3、

綜上所述，我們依法《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月x日

工傷鑑定申請書模板 篇4

申請人：陳__，男/女，漢族，生於________年____月____日，住____。

被申請人：___公司。

法定代表人：___

委託代理人：___

請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：___公司於__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___於________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：___

________年____月____日

工傷鑑定申請書模板 篇5

申請人：-x，年月日出生，漢族現住--x

被申請人：-x，女，年月日出生，漢族，現住

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷鑑定申請書模板 篇6

工傷傷殘鑑定申請書範文

勞動能力鑑定委員會：

本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：

x 年 x 月 x 日

單位意見：

以廣州市為例

(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑑定須填報《廣州市勞動能力鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及複印件;

2、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;

3、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的`彩色照片;

(二)、申請勞動功能障礙程度複查鑑定須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑑定須提供原工傷認定書、工傷鑑定結論及工傷複查鑑定結論原件及複印件。

2、申請勞動能力複查鑑定的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其後所有門診病歷;

4、首次及其後複查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動功能障礙程度變化的複查須填報《廣州市勞動能力複查鑑定申請表》一式兩份，並同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑑定結論書》原件及複印件;

2、申請傷殘程度變化複查的報告和相關病歷等證明材料;

3、發生工傷後首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其後所有門診病歷;

4、首次及其後複查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

工傷鑑定申請書模板 篇7

申請人：

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。X年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於X年XX月XX日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

市XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷鑑定申請書模板 篇8

勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：

申請事項；傷殘等級鑑定

申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷鑑定申請書模板 篇9

《工傷認定申請表》填寫範例

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

(單位申請時)/(個人申請時) 申請人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃

申請人與受傷害職工關係：勞動關係/本人 申請�説刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀樑� 郵政編碼：5284 聯繫電話：88 填表日期：20xx年月日

勞動和社會保障部 制

工傷認定文書送達地址及代收人確認書

為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人並提交代收人身份證複印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

送達地址：湖南省常德市村組號 郵政編碼： 聯繫電話：88

代收人姓名：張

代收人身份證號碼： 聯繫電話： 13

送達地址：廣東省中山市鎮村號

傷者或直系親屬簽名：

年 月 日

工傷鑑定申請書模板 篇10

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王進行治療。王於20xx年某月某日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

申請人：

20xx年xx月 日

工傷鑑定申請書模板 篇11

_____省勞動能力鑑定委員會：

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。於20____年_____月____日因工負傷，經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力鑑定委員會進行鑑定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司瞭解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑑定結果不認可，特向________省勞動能力鑑定委員會申請對____________的勞動能力重新鑑定，望批准！

特此申請

此致

敬禮

申請人：

日期：

工傷鑑定申請書模板 篇12

x市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的' 傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1x2x3。

在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

敬禮！

申請人：

年 月 日

工傷鑑定申請書模板 篇13

申請人：

男，漢族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市

身份證號：

申請事項：傷殘等級

事實與理由

貴院依法受理的申請人與x公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行。

此致

x市人民法院

申請人：

xx年xx月xx日

工傷鑑定申請書模板 篇14

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行。

事實與理由：

王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王進行治療。王於20xx年某月某日自行委託廣東司法所進行傷殘，結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的結果。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷鑑定申請書模板 篇15

勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，x年x月x日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：

申請事項;傷殘等級鑑定

申請事由：申請人x年x月x日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經x人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!

此致

敬禮

申請人：

日期： 年 月 日