工傷申請書模板集錦（精選16篇）

工傷申請書模板集錦 篇1

申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

20xx年x月x日

工傷申請書模板集錦 篇2

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946,唐向忠掘進一區隊長電話5946,.

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊裏。6,7,8三個月，隊裏按公出計算工資，算是醫療費補助，其餘按病假髮放工資。

直至現在鋼板還沒有取出。現在在由於我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院為了規範病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區隊，唐向忠説：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊裏給你開的工資扣回來”現在我該怎麼辦？

無奈我只好求助於您，請求礦領導按工傷保險條例執行為盼。

此致

敬禮

申請人：北宿煤礦

工傷申請書模板集錦 篇3

申請人：，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住X市X街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：法定代表人：任職務聯繫電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是X公司職工，X年XX月被招入公司，擔任工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

X年XX月 日

工傷申請書模板集錦 篇4

律師解答：

你説的工傷鑑定申請書範本，確切的説應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：

申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。 聯繫電話。

被申請人：××公司，地址：。

法定代表人： 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×公司職工，於×年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：

×年××月 日

工傷申請書模板集錦 篇5

申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，

住：

工作單位：xx市xx國小

請求事項

請求依法認定申請人在XX年x月xx日受傷為工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx國小教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在XX年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在xx鄉衞生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬於事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

1、教師從事與本單位工作有着直接關係或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2、在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3、教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

4、教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5。教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；

6、因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7、國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1、負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，説明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2、所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料並提出初步的處理意見，於事故發生後二十日內上報教育行政主管部門；

3、主管部門在接到下屬單位報告後，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應於事故發生後三十日內向同級人事部門提出書面申請；

4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的複核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬於工傷的書面答覆。

申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的'辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，並報銷相關費用

申請人（簽字）：

XX年x月xx日

工傷申請書模板集錦 篇6

申請人： 性別：女 年齡： 歲

單位： 職業：

住址：X市X區X小區 120 幢 35號

被申請人：X市勞動和社會保障局

地址： 市 路 X 號

法定代表人： 職務：

申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷

認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向X市提出複議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：

我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王於20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。

XX公司於20xx年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的情形，不屬於視同　　認定工傷範圍。

我認為X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王系在X單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。

王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發病155小時之後死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2

所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王妻子，我申請X市撤銷X市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。

X市

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據10份。

需準備的材料：

一、申請複議書一式3份。

二、附件材料：10份（全部複印2份）

1、工傷認定申請書（1份）

2、工傷認定結論通知書（1份）

3、死亡醫學證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5、醫院搶救經過（1份）（需準備）

6、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準備：

申請人身份證複印件及與王夫妻關係證明（結婚證複印件）

工傷申請書模板集錦 篇7

申請人：x有限公司，住所：。聯繫人：,聯繫電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是xx有限公司xx車間崗位操作工，聯繫電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是x有限公司職工，於20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費x元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

20xx年x月x日

工傷申請書模板集錦 篇8

申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工 聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：張萬柱

20xx年2月7日

工傷申請書模板集錦 篇9

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯繫電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷。

此致

勞動和社會保障局

申請人：

工傷申請書模板集錦 篇10

一：

申請人：王，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：北京市有限責任公司

地址：北京市朝陽區*街道號

法定代表人：李 職務：董事長

電話： 郵編：1000

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，並於*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市*有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

二：

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生於x年x月xx日，住.

被申請人：x公司。

法定代表人：

委託代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：x公司於x年xx月xx日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳於xx年x月xx日在工作過程中，因導致陳，造成申請人陳受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的.規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

勞動和社會保障局

三：

申請人：

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書範文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：9被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人：某某某年某月某日

工傷申請書模板集錦 篇11

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：x295634。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

申請人：

20年月日

工傷申請書模板集錦 篇12

申請人：，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住X市X街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：法定代表人：任職務聯繫電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是X公司職工，X年XX月被招入公司，擔任工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

X年XX月 日

工傷申請書模板集錦 篇13

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

LDK（工傷）結字第號

結案報告單位： 人事行政部 工傷經辦人：

傷（亡）職員工基本信息：

一、工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況：

XX年X月X日，在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南X醫院住院治療，醫療診斷為：。

根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）。該員工對以上結果表示無異議。

該員工住院治療費用X元，員工本人墊付治療費用X元。工傷保險報銷醫療費用X元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用X元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資賬户（）中。

二、補償及支付方式:

該員工X年XX月XX日提出離職申請，預計離職時間X年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業補助金元。

以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助

金，待高新區工傷保險支付給公司後一個月內支付至員工工資賬户中，一次性就業補助金將於20xx年2月29日前轉入員工工資賬户。

公司管理部門意見及簽署：

人事行政部意見： 財務部意見：

組件事業部（副）總經理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：

工傷申請書模板集錦 篇14

申請人：，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住X市X街，身份證號碼：，是XX公司職工。 聯繫電話。

被申請人：XX公司，地址：。

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是X公司職工，於X年XX月被招入公司，在崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院治療，診斷為，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人(簽字)：

X年XX月 日

工傷申請書模板集錦 篇15

申 請 人：張 性別：男出生年月：19xx年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗有限責任公司

工作崗位：巖工 聯繫電話：1384x70

家庭地址：內蒙古xx市礦區平安路135號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：張萬柱

20xx年2月7日

工傷申請書模板集錦 篇16

根據社保局《關於調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》(GB/T 4754-20xx)行業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領導批准!

此致

敬禮!

20xx年x月x日