確認勞動關係仲裁申請書（通用3篇）

確認勞動關係仲裁申請書 篇1

申請人:劉某，男，19xx年*月*日出生，無業，漢族，住。現暫住。聯繫電話:。

被申請人:某勘察院，住所地:

法定代表人:唐*，該院院長。

請求事項:

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係。

事實和理由:

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程後，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，於是“包工頭”李某在承包工程項目後，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地後，申請人劉某被安排從事鑽機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鑽機打孔，申請人劉某當時抓住鑽機皮管。由於鑽機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鑽機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨後被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由於被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不願支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對鉅額的後續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某隻好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關係。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關係。

此致

郴州市勞動仲裁委員會

申請人:

20xx年8月10日

確認勞動關係仲裁申請書 篇2

申請人：X，男，漢族，國中文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑑定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實及理由：

年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑑委字〔〕第號)。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

20xx年月日

附件：

1、《工傷認定通知書》複印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份;

3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》複印件一份

確認勞動關係仲裁申請書 篇3

申訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人：_________ 姓名：______ 職務：______________住址：________________ 電話：____

委託代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務：________ 住址：________________ 電話：________

被訴人名稱：_________ 地址：________________

法定代表人姓名：______ 職務：________________

案由：_________________________________

申請理由和要求：____________________________

為此，特向你會申請仲裁。

此 致

_________經濟合同仲裁委員會

申訴人：________(蓋章)

法定代表人：______(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本____份。

合同副本______份。 

仲裁協議書_____份。

其它有關文件____份。