勞動關係和工傷認定仲裁申請書（精選12篇）

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇1

申請人：________________，男，出生，身份證號：_________________,住。

被申請人：_________________，住所地：_________________。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

_______年_______月_______日，申請人受聘被申請人公司從事衝壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發後被申請人才與我補籤書面勞動合同)，月平均工資2300元。_______年_______月_______日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發生後，申請人被送到醫院進行治療，經過26天治療後，申請人出院。_______年_______月_______日，市人力資源和社會保障局作出工傷認定的決定。後經市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日請人再次住院取出鋼板。事故發生後，被申請人僅支付申請人住院醫療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

_________________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_______年_______月_______日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇2

申請人：_________________施---，男，19__________年4月28日生，住?身份證號----------------，電話--------------------

被申請人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，註冊號--------------。

法定代表人：_________________-----，電話------------

請求事項

1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係

事實與理由

__________________

為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關係。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇3

申請人：________________

被申請人：_________________

仲裁請求：_________________

請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關係;

事實與理由

申請人系被申請人的員工，於20__年5月份入職，從事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10點左右，申請人在被申請人安排下在蕪湖市弋江區弋江嘉園1期19號樓11層拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫院治療，並支付了醫療費。

自入職以來，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，根據《關於確立勞動關係有關事項的通知》勞社部發〔20__〕12號規定，雙方之間形成事實勞動關係。現申請人為維護自身的合法權益，根據相關法律法規之規定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!

此致

。。。區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

日期：_________________

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇4

勞動爭議仲裁申請書(確認勞動關係)

申請人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份證號_________________ ，電話 _________________

被申請人：________________有限公司，住所 _________________ ，註冊號 _________________ 。

法定代表人：_________________，電話 _________________

請求事項

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係

事實與理由

申請人於 _________________ 年 _________________ 月幾號到被申請人山東冠成機械有限公司小件班從事鑽牀工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關係。

為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關係。

此致

_________________ 勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇5

申請人：_________，男，漢，_____年_____月_____日出生，身份證號：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________區_________鄉_________村_________組_________號，聯繫電話：_________________。

被申請人：_________________建設工程有限公司，住所地：_________________，聯繫電話：_______________。

負責人：_________________

請求事項：

請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係。

事實和理由：

_____年_____月_____日，申請人到被申請人位於____________項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，颳起了大風，申請人被大風颳起的一塊木板砸到右腿上，工友________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。

出院後，申請人多次與被申請人協商做傷殘等級鑑定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關係。

此致

____________勞動仲裁委

申請人：

_____年_____月_____日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇6

申請人：____________，民族_____，職業__________，性別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號____________________，住址____________________(户籍地，現居住地)，聯繫電話____________________。

被申請人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、負責人_______________，聯繫電話____________________。

申請事項：

一、依法確認被申請人和申請人之間存在事實勞動關係。

二、________________________________________

事實和理由：

從_____年_____月份開始，申請人__________來到被申請人__________工作，申請人被安排從事_______________(工作內容)，雙方_____(是否簽訂)書面勞動合同。__________(是否繳納)社會保險。申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，認為依法形成勞動關係。

為維護申請人的合法權益，根據相關法律法規規定，勞動者合法權益受到侵害的，有權要求有關部門依法處理，或者依法申請仲裁、提起訴訟。特向勞動人事爭議_______________仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的申請事項!

此致

_____市_____區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：____________

_____年_____月_____日

附：

1.申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);

2.證據_____份;

3.其他材料_____份。

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇7

申 請 人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。

住 址：___________________________________________________。

身份證號：_____________________________

被申請人：_____________________________

地 址：___________________________________________________。

法定代表人：__________

聯繫電話：_____________________

申請事項： 請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關係。

事實與理由： _________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業時受傷，後被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人3月份的工資並支付了申請人住院醫療費用。

綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的<關於確立勞動關係有關事項的通知>》及相關法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！

此致

_________________勞動爭議仲裁委員會

申請人：___________

_________年____月____日

證據目錄：

1、__________公司招聘廣告；

2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；

3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據複印件

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇8

勞動爭議仲裁申請書(確認勞動關係)

申請人：____________，男，____年____月____日生，住________________,身份證號：____________，電話：____________

被申請人：________________有限公司，住所：____________，註冊號：____________。

法定代表人：___________，電話：_________________

請求事項

1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係

事實與理由

申請人於__________年_____月_____號到被申請人_______________小件班從事鑽牀工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關係。

為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關係。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：____________

_____年_____月_____日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇9

申請人：_________________，男，年月日生，住身份證號----------------，電話--------------------

被申請人：_________________---------------有限公司，住所-----------------，註冊號--------------。

法定代表人：_________________-----，電話------------

請求事項

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係

事實與理由的闡述

為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關係。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇10

勞動關係_____申請書

申請人呂(化名)，女，197_________年1月_________5日生，户籍地_________市文化路金鹿小區808-202-303，現住上海市_________路_________65弄49號50_________室。

被申請人上海_________設備有限公司，辦公地址上海_________區_________路_________75號53_________室，法定代表人宜温文(化名)，總經理。

請求事項：

1、請求裁令恢復與被申請人之間的勞動關係。

2、請求裁令被申請人按月薪3600元標準支付_________年1月11日(產假期滿)至本案裁決生效之日的工資。

3、請求裁令被申請人補繳_________年9月至本案裁決生效之日的城鎮社會_____費用。

4、請求裁令被申請人支付三年應休未休帶薪年休假工資4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事實和理由：

1、申請人_________年6月1日進入被申請人處工作，簽訂了書面勞動合同，期限為_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申請人開始休產假。_________年1月上班後，發現被申請人_________年9月即辦理了退工手續，違法解除了勞動合同，有被申請人出具退工單為證。工商企業機讀資料證明，被申請人處於正常經營狀態。經多次協商交涉未果，迫使申請人不得不申請勞動_____。

2、《_____》第四十八條規定：“用人單位違反本法規定解除或者終止勞動合同，勞動者要求繼續履行勞動合同的，用人單位應當繼續履行。”

鑑於被申請人違法解除勞動合同，申請人則請求裁令恢復雙方的勞動關係，繼續履行原勞動合同。

3、_____發佈的《女職工_____規定》(_____令第9號)第四條規定：“不得在女職工孕期、產期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動合同。”《勞動法》第二十九條也明確規定，無過錯女職工在孕期、產期、哺乳期內用人單位不得解除勞動合同。《婦女權益保護法》第二十六條規定：“任何單位不得以結婚、懷孕、產假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同。”申請人於_________年8月26日生產，產假四個半月即到_________年1月11日期滿。被申請人在申請人產假期間違法解除勞動合同，剝奪了申請人的勞動權利和生存權利，工作一直處於不確定的懸空狀態，也無法去其他單位應聘上班。

為此請求依法支付產假期滿的次日即_________年1月12日至本案裁決生效之日的工資。

4、《勞動法》第七十二條規定：“用人單位和勞動者必須依法參加社會_____，繳納社會_____費。”就是説，繳納社會_____費是用人單位和勞動者的法定義務。《上海市城鎮職工養老_____辦法》第十一條規定：“養老_____費由單位和在職人員每月按規定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。”第四十五條規定，養老_____事業管理中心對不繳、漏繳或者少繳養老_____費的單位，可以責令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳，並可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬元。

申請人持有本市引進_____居住證，一直繳納的.是城鎮社會_____。被申請人_________年9月停止繳納申請人社會_____費，現請求補繳_________年9月至本案裁決生效之日的社會_____費用。

5、依據申請人在被申請人處工作已近3年的工齡，每年應當享受帶薪年休假，被申請人一直沒有依照規定給予安排，故請求依法支付應休未休帶薪年休假的工資。

_____公佈的《職工帶薪年休假條例》第二條規定：“機關、團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、有僱工的個體工商户等單位的職工連續工作1年以上的，享受帶薪年休假(以下簡稱年休假)。單位應當保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。”該條例第三條還規定：“職工累計工作已滿1年不滿10年的，年休假5天”，因此申請人3年的休假時間應當為15天。該條例第五條規定：“對職工應休未休的年休假天數，單位應當按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報酬。”勞動保障部《企業職工帶薪年休假實施辦法》第十條規定：“用人單位經職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數少於應休年休假天數，應當在本年度內對職工應休未休年休假天數，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入。”根據《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業職工帶薪年休假實施辦法》規定，申請人不具備不享受年休假的法定條件。

此致

上海市_________區勞動爭議_____委員會

附件：

本申請書副本一份

證據目錄及證據

申請人：

--------------------

申訴人：

姓名：

性別：

年齡：

被訴人：

法定代表人：

地址：

請求事項：

事實和理由：

此致

勞動爭議_____委員會

申訴人：

_________年_________月_________日

(可附帶副本文件.例：

附：副本___

物證__

書證__)

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇11

申請人：__________，性別：______，民族：______，________年____月____日出生。身份證號：_________________________

住址：___________________________________________________。

被申請人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________聯繫電話：_________________

事實與理由： ________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業時受傷，後被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人____月份的工資並支付了申請人住院醫療費用。

綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的關於確立勞動關係有關事項的通知》及相關法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼!

此致_________________勞動爭議仲裁委員會

申請人：________

年____月____日

風險提示：

勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請事項： 請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關係。

遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的，應提交身份證複印件;

2、勞動關係相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委託代理人的，提交授權委託書。證據目錄：

1、__________公司招聘廣告;

2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;

3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據複印件

勞動關係和工傷認定仲裁申請書 篇12

申請人：________________姓名，性別，民族，身份證信息，出生年月日：________________家庭地址：________________聯繫電話。

被申請人：________________用人單位名稱(營業執照及其他有效證照核定名稱為準)：________________

單位住所地：________________(原則上以營業執照上登記註冊信息為準)。

法定代表人：________________(姓名及職務信息、聯繫電話)。

請求事項：________________

依法確認與被申請人存在勞動關係

事實與理由：________________

説明在用人單位的工作經過及與請求事項密切相關的事由!在申請書中簡要説明法律依據及事實，涉及賠償具體數額的應註明計算方法及標準。(內容略)為了維護自己的合法權益，特向縣勞動爭議仲裁委員會提出申請，請予支持。

確定勞動關係仲裁申請書所需材料：________________

一、勞動者身份證複印件：________________

二、用人單位營業執照或者其他證明材料複印件(工商局或者質監局查詢可取的)：________________

三、勞動者和用人單位勞動合同或者其他的可以證明雙方存在勞動關係的證明材料(具體表現為工作證、工作牌、工資存摺、考勤表、任免文件、鑑定結論、生效法律文書、員工名冊及其他證據)

四、單位法定代表人身份證明及委託代理協議。

五、雙方當事人有證人出庭應提前向仲裁庭提出書面申請。