工傷認定申請書優秀（精選25篇）

工傷認定申請書優秀 篇1

申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：工作單位：xx市xx國小

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx國小教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在xx鄉衞生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二x年x月xx日

工傷認定申請書優秀 篇2

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：x8；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：x34。

被申請人：。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：。

請求事項：

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇3

申請人：

被申請人：。

法定代表人：

委託代理人：

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司，在整理過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人：

工傷認定申請書優秀 篇4

申請人：____________姓名:____________、民族:____________、出生年月:____________、籍貫:____________，家庭住址:____________，聯繫電話:____________。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：__________________

__________年____________月____________日

工傷認定申請書優秀 篇5

市勞動局領導：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

在本人工作的21年時間裏，認真負責，任勞任怨，甘於吃苦，樂於奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先後榮獲丹江口市“勞動模範”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示範”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

一、近期從事的主要工作

1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠淨水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事蹟材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的彙報材料和應急方案的起草。

二、病發及治療情況

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

三、工傷認定請求

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批覆!

申請人：小d

申請日期：

工傷認定申請書優秀 篇6

申請人：，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：法定代表人：任職務聯繫電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人(簽字)：

x年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇7

申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。聯繫電話。

被申請人：××公司，地址：。

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×公司職工，於×年××月被進入該公司，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：

×年××月××日

工傷認定申請書優秀 篇8

申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

被告：xx公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人（簽字）：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇9

申請人：王某

性別：男

身份證號碼：

家庭住址：

聯繫電話：

用人單位：

單位地址：

法人代表：

單位聯繫電話

請求事項

申請認定年月日所受傷害為工傷

事實情況

20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

20xx年1月15日

工傷認定申請書優秀 篇10

申請人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份證號碼：，聯繫電話：。

申請事項：請求依法認定申請人於x年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：

x年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至與交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被後方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

特此申請

申請人：

x年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇11

被申請人：*有限公司。

法定代表人：

委託代理人：電話：153*33

請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：**縣土地徵用整理儲備中心於**年二月**日將*村土地整理工程發包給*有限公司，在整理過程中，*有限公司於二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內出血；

2外傷性脾破裂

3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。此致 **縣勞動和社會保障局

申請人：

二**年七月**日

二、工傷死亡認定條件

《工傷保險條例》第三章對工傷範圍作出了規定，凡符合下列情形之一的，應認定為工傷或視同工傷。

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（1）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（2）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（4）患職業病的；

（5）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（7）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（1）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（2）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（3）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。

職工有前款第（1）項、第（2）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自殘或者自殺的。

三、工傷死亡認定流程是怎樣的

（一）提出申請

用人單位應當在自事故傷害發生之日起30日內，向統籌地區人社局提出工傷認定申請。

用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日起1年內，向統籌地區人社局提出工傷認定。

提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，並提交下列材料：

1、本人身份證或者社保卡複印件；

2、勞動、聘用合同文本複印件或者與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）、人事關係的其他證明材料；

3、死亡證明；

4、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：

（1）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（2）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

（3）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門《道路交通事故責任認定書》或者人民法院裁定書；

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的'搶救證明；

（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門、公安機關、見義勇為或者其他相關部門的證明；

（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動能力鑑定委員會工傷與死亡關聯性鑑定結論。

提交複印件的，需要把原件呈送人社局審驗。

（二）受理申請

人社局收到工傷認定申請後，應當在15日內對申請人提交的材料進行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料。申請人補正材料後，在15日內作出受理或者不予受理的決定。

社會保險行政部門決定受理的，應當出具《工傷認定申請受理決定書》；決定不予受理的，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

（三）調查核實

門受理工傷認定申請後，可以根據需要對申請人提供的證據進行調查核實。人社局進行調查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行，並出示執行公務的證件。有關單位和個人應當予以協助和配合，據實提供情況和證明材料。

（四）作出決定

人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中，對於事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內作出工傷認定決定。

人社局受理工傷認定申請後，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止，並書面通知申請人。

（五）送達決定

人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，並抄送社會保險經辦機構。

《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規定執行。

職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

工傷認定申請書優秀 篇12

申請人：

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇13

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：，職務：行長。

委託代理人：，中國××銀行××市支行組織人事部經理。

委託代理人：，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工受申請人指派於年3月2日前往××市參加農行組織的全系統財務、安全保衞、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許與同事散步返回住宿樓（行××市分行幹部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的，屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

受申請人指派於年3月2日前往××市參加行組織的全系統財務、安全保衞、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括在內的所有參加人員必須於3月2日集中在分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衞、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。受傷不屬於這三種情形中的任何一種。

綜上，在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。

此致

申請人：

20xx年x月x日

工傷認定申請書優秀 篇14

申請人：__________________，男，____________年____________月______日出生，漢族，籍貫，住__________________市__________________街，是____________公司職工。

被告：____________公司，地址：__________________________________________

法定代表人：__________________任____________職務

聯繫電話：____________________________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在__________________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__________________公司職工，________________________年____________月被招入公司，擔任____________工作，在____________年月日上班時間，因為公司發生____________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在____________市____________醫院住院治療，現已治療______個月，花費醫藥費____________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____________縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）____________

____________年____________月____________日

工傷認定申請書優秀 篇15

申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。

負責人：，職務：廠長。

被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

負責人：，職務：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定為因工負傷的決定，現依法提出複議申請。

複議請求：

一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定為因工負傷的決定；

二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由：

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

（一）並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，並未開工，住在廠內，尚處於休息狀態，並不是在工作時間受傷。

（二）在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

（三）受傷並不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠裏工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的.目的顯然不是為了工作，不是為老闆加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關係，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。

（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述，受傷並不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部複議請求。

此致

XX縣人民政府

申請人：XX縣中板廠

二OXX年月日

工傷認定申請書優秀 篇16

申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

被告：xx公司，地址：

法定代表人：

聯繫電話：

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇17

單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關係： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

工傷人員姓名：

事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

《工傷保險條例》第十七條規定：

1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日

內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

申請人(簽字)：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇18

申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，

身份證號：X8。嚴某，男，19xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。

事實與理由：

事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字)：___年___月___日

附：相關證據材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。

2、交通事故認定書一份

工傷認定申請書優秀 篇19

尊敬的領導：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工

聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市

事故發生經過：

20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請人：__

__年__月__日

工傷認定申請書優秀 篇20

申請人：，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

被告：xx公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致xx市勞動保險部門

申請人（簽字）：備註：説明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的`《職業病診斷説明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇21

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210x295634。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2019年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2019年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2019年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

申請人：

20xx年**月**日

工傷認定申請書優秀 篇22

申請人：姓名:、民族：、出生年月：、籍貫：，家庭住址：，聯繫電話：。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

xx月xx日

工傷認定申請書優秀 篇23

市勞動局領導：

我叫，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批覆!

申請人：

申請日期：

工傷認定申請書優秀 篇24

:

申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：

法定代表人：任職務

聯繫電話：

請求事項:

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

申請人（簽字）：

20xx..

工傷認定申請書優秀 篇25

申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：法定代表人：任職務聯繫電話：

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人(簽字)：