工傷勞動爭議仲裁申請書（通用26篇）

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇1

申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.

被申請人：山西省和順縣某公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元18月;2、一次性就業補助金3000元9月;3、一次性傷殘補助金3000元8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：20xx年x月x日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇2

申訴人：A先生，男，漢族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)

被訴人：B公司，住所：東莞市，法定代表人：C小姐

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關係已經解除;

2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月2個月-2645=6455元);

3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月8個月=36440元);

4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月5.5個月-12668元=12357元);

5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。

以上總計88052元。

事實及理由：

申訴人於201X年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。201X年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，後住院治療50余天。201X年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。201X年X月1X日經東莞市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷後，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不願意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故剋扣201X年X月份工資960元、為足額支付申訴人201X年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關係，但是被訴人不願意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及剋扣工資。

申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

XX市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

申請人：

時間：20xx年x月x日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇3

申請人：，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：廣州物流有限公司

住所地：廣州市黃埔區路號房

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從年9月至年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付年1月4日至年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月20xx年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月20xx年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人於年8月入職被申請人廣州物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。年1月4日上午9點上班時，劉青雲在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從年1月4日起至年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

時間：20xx年x月x日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇4

申請人：，男，漢族，30歲，身份證號碼，x縣人，現住四川省成都市一環路南二段16號中國科學院成都分院7棟4單元601號，聯繫方式。

被申請人：四川金星壓縮機制造有限公司，工商註冊號，住址四川省成都市金牛區金富路166號，聯繫方式：

法定代表人：吳軍，四川金星壓縮機制造有限公司董事長。

申請事項

1。請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因;

2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。

事實及理由

申請人於20xx年5月21日參加了成都市人才市場在世紀城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發現自己的專業和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此後，申請人在20xx年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知後，參加了20xx年5月24日舉行的面試，並且於20xx年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知後與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

20xx年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，並填寫了入職資料。20xx年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務專員)的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關係，當時申請人向人力資源部領導闡明瞭申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關係，並給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關係。

被申請人的上述行為已經違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，侵犯了申請人的合法勞動權益，因此，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條之規定向貴委申請勞動仲裁，懇請貴委根據事實和法律依法裁決支持上述請求，以維護申請人的合法權益。

此呈

四川省成都市勞動仲裁委員會

申請人：

20xx年七月七日

附：證據目錄

1。被申請人的營業執照;2。被申請人通知申請人面試的通知錄音三個;3。體格檢查表;4。被申請人出具的解除試用勞動關係的證明。

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇5

住址：__市天河東路__號

法定代表人：劉__ 電話：________

被申訴人：張__

申請要求：

1. 裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

2. 被申訴人承擔仲裁費用。

理由與事實：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯繫美國__大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習並支付一 切費用，學成必須為公司服務8年。__x年10月被申訴人學成回國後，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬 元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__(市)__房地產有限公司

__x1年11月8日

附件：協議一份。(略)

出國證書一套。(略)

費用支出票證。(略)

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇6

申請人：，男，住丹江口市六裏坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼，聯繫電話。

被申請人：*有限公司車身廠住所地：

法定代表人:負責人:電話:822

被申請人：十堰市勞務有限公司，住所地

法定代表人：電話:

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人於20xx年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

申請人：

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇7

被申請人：河北________有限公司

地址：唐山市______x

法定代表人：__x電話：______x

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。20__年9月18日，申請人患腦出血住院治療;20__年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關係存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的'正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有餘，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。

第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人20__年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關係在20__年12月18日之後才能解除，但被申請人只支付了20__年9月份之前的工資，應將剩餘工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

第六，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑑於被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

此致

唐山市____勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇8

申請人：__，男，漢族，1966年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司，住址：新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·__，電話：

被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話：。

法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，

3、支付經濟補償金2個月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

申請人：

20_年10月21日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇9

申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，

住址：______市______區______路______號。聯繫電話：____________。

被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話：______。

法定代表人：______職務：______

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元_2)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。

以上合計：______元。

事實與理由：

(可簡單闡述一下籤訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)

綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇10

申請人：江蘇_______有限公司，地址江蘇省___縣____工業園區__號。

法定代表人：___，董事長。

申請事項：

請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

事實與理由：

南通白露洲物流有限公司(下稱白露洲公司)與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。

白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約於20__年7月30日前支付609231元貨款。

客觀事實上，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍20__年7月25日左右(不能超過7月30日)進場前再付609231元，餘款25萬元拆卸結束前一次性支付”。但由於白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議後即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。

基於上述白露洲公司可能無法履行協議的事實，申請人要求白露洲公司儘快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據其與港口集團達成的.協議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項後解除對起重機的扣壓。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬後卻不轉匯給港口集團。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下於20__年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進行財產保全，並於20__年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙(案號為[20__]亭民一初字第0886號)。緊接着，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全(案號為[20__]亭民一初字第1016號)。

上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權並中止履行協議的事實，直接影響到本案的審理結果，而該節事實必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑑於另一案尚未審結，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批准。

此致

南通仲裁委員會

申請人：___

特別授權代理人：__

20__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇11

申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯繫電話)

住址：

（有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人： 電話：

地址： 郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

1.

2.

3.

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯繫電話等）。

此致

__勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

附件：

1。副本 份；

2。物證 件；

3。書證 件。

注意：

1、勞動爭議仲裁申請下載打印須使用a4級，言語末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。

2、仲裁請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請仲裁，用人單位申請的自行製作。

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇12

申請人：(姓名)___

性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

現住址：___

聯繫電話：___

通訊地址：___

郵政編碼：___

委託代理人：(姓名)___

性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

工作單位：___ 職務：___

現住址：___

聯繫電話：___

被申請人：___

法定代表人：(姓名)___ 職務: ___

住所：___

仲裁請求：

___未按國家和___的有關法律法規繳納___的社會基本養老保險費，侵犯了___的社會保險權益。現提出以下要求： 1、要求___補繳___在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。

2、按照有關法律法規規定要求___繳納因未辦理___的社會基本養老保險而產生的___和___應繳的滯納金，罰款等一切費用。

3、___在___的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求___按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

事實和理由：

___與___20__年9月簽訂了___事業單位聘用合同，20__年8月___申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。___從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間___未履行社會基本養老保險費徵繳義務。

中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

中華人民共和國國務院令第259號社會保險費徵繳暫行條例第十二條 繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

中華人民共和國國務院令第259號社會保險費徵繳暫行條例第十三條 繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者税務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金併入社會保險基金。

___事業單位聘用合同書第六條規定 甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳

納由甲方承擔的社會保險費;同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

證據清單及有關證據材料

1、___

2、___

3、___

4、___

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇13

申請人：徐某，男，漢族，1966年_月18日生，住址：__，電話：__

被申請人：__公司，地址：__，電話：__。

法定代表人：__，__公司

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元

3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五)共4000元

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由：

申請人於20__年6月正式到被申請人李__在__公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到此刻的七十餘輛車。今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能到達10萬元，對於這樣的利潤對於被申請人李_平__豐田旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇14

申請人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號碼，住唐山市，電話

被申請人：河北x有限公司

地址：唐山市

法定代表人：電話：

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

XX年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。20xx年9月18日，申請人患腦出血住院治療;20xx年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關係存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

第一，申請人在被申請人處工作三年有餘，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最後勞動能力鑑定為準)。

第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同並應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人20xx年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關係在20xx年12月18日之後才能解除，但被申請人只支付了20xx年9月份之前的工資，應將剩餘工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

第六，《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑑於被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

此致

唐山市勞動爭議仲裁委員會

申請人：

x年x月xx日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇15

申請人： ，性別 ，住所： ，身份證號： 。

被申請人：某有限公司，住所： 。

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經濟賠償金 元。

二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

四、請求裁決被申請人支付申請人法定節假日加班工資 元，延遲支付的25%經濟補償金 元。

…….

事實和理由：

年 月 日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是 ，工作時間是每天工作 小時，每週工作 天，法定節假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。

……。

…….申請人認為，被申請人無故解僱申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經濟補償金作為經濟賠償金。

為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇16

反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務等)。

仲裁反請求：

事實和理由：

證據和證據來源，證人姓名和住址： 此致 勞動爭議仲裁委員會

反申請人：(簽名或蓋章)

年 月 日

附：本申請書副本 份

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇17

申請人：，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人：公司

地址：

法定代表人：，電話：

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20xx0元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)

事實與理由：

申請人於20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金

，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

X年X月XX日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇18

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇19

申請人：______市_______貿易公司。

住所：_______市_____區______路______號。

法定代表人：_______，總經理。

被申請人：_________有限責任公司。

住所：_____市______區_____大街______號。

法定代表人：______，董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由於長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之後得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人採取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請採取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人願負一切賠償責任。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇20

申訴人：___，女，1980年10月2日出生，住__市__區___號。

第一被訴人：武漢___股份有限公司

住所：__市經濟技術開發區___

法定代表人：___

第二被訴人：武漢___有限責任公司

住所：__市經濟技術開發區___街

法定代表人：___

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由：

申訴人於20__年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，20__年3月19日合同期滿後雙方分別於20__年3月和20__年3月又續簽了為期3年的合同，合同於20__年3月19日到期。20__年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢___有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20__年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

__市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年月日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇21

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住湖北省咸寧市沿河大道35號

被申請人：武漢新星通信有限公司

住址：武漢市東湖開發區關山二路

負責人：聯繫電話：

請求事項：

1。請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除;

2。裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金4291元;

3。裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

4。裁判被申請人支付賠償金6480元;

5。裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(20xx年4月份加班費)

6。裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資6066。67元;

7。裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第13個月工資2211元;

8。裁判被申請人為申請人補繳20xx年12月25日至20xx年9月份社會保險費;

9。裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20xx年12月25日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中的80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發放，第13個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於20xx年1月5日提前轉為正式工並提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自20xx年5月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於20xx年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

武漢市東湖新技術開發區勞動仲裁委員會

申請人：

二〇〇九年九月十八日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇22

申請人：張__，女，漢族，__x年5月11日出生，住址：__x。電話：__x。

被申請人：廣州運動用品有限公司，住所地：廣州市白雲區。郵編：__x

法定代表人：__x，職務：__x。電話：____。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳__x年1月至__x8年10月社會保險費.

事實與理由：

__x年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。__x年6月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中__x年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。__x年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。__x8年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

廣州市勞動仲裁委員會

申請人：

年 月 日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇23

申請人：___，男，__族，19__年_月_日生，住貴州省____________組，身份證號：_____________，電話：___________，

被申請人：水城縣_____煤礦

住所地：水城縣_______村

負責人：___(辦公室主任) 電話：________ , 0858---_______仲裁請求：

一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關係。

二、1、停工留薪工資4個月_3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期護理費29天_104元/天=3016元。

3、住院期伙食補助費29天_10元/天=290元。

4、傷殘補助金11個月_3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工傷醫療補助金9個月_3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性傷殘就業補助金9個月_3120.67元/月=28086.3元。

共計：106288.65元

事實和理由：

一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

二、申請人於20__年_月_日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市____治療，出院時該院診斷證明書為：1、右手示中指中節指骨骨折;2、右手示中指血管神經肌腱損傷;3、右手環指末節指體缺失;4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。住院__天，康復期__天，經被申請人申請：於20__年_月__日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【____】第___號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，20__年_月__日六盤水市勞動能力鑑定委員會鑑定為_級傷殘。

申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

此致

__縣勞動爭議仲裁院

申請人：

20___年 月 日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇24

申請人：銀__，男，出生於19__年_月_日，住______

被申請人：__有限公司，住______

法定代表人：___，性別：_，職務：____，電話：______

請求事項：

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金__058。70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

事實和理由：

20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係，20__年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20__年2月22日終止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

20__年8月__日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人於20__年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一週工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

基於以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，並給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇25

反訴人(本案被申訴人)：廣西通訊有限公司

地址：南寧市民族大道xx大廈x室

法定代表人:吳

被反訴人(本案申訴人)：韋，女，23歲，壯族，住廣西南寧市路xx小區，電話號碼。

因韋與廣西通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項：

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣xx元;

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用xx元;

事實與理由：

20xx年3月11日，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓費用xx元資助, 被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓，為了方便被反訴人學習，反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。

20xx年3月17日至20xx年3月30日，被反訴人蔘加職業技能培訓。20xx年4月7日。被反訴人蔘加資格考試，在等待頒發資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關係。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。

因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓費用及培訓指標。

綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。

此致

南寧市勞動爭議仲裁委員會

反訴人：廣西通訊有限公司

法定代表人：

200x年x月x日

工傷勞動爭議仲裁申請書 篇26

申訴人：，女，出生xx年xx月，現住號，身份證號碼：

聯繫電話：

委託代理人(特別代理)：，男，xx年xx月xx日出生，

身份證號碼：，聯繫電話：。

被申訴人：

住所地：

聯繫電話：

法定代表人：，系公司

仲裁請求：

1.請求裁決被申訴人支付拖欠的基本工資1800*125%=2250元。

2.請求裁決被申訴人支付經濟補償金0.5*3000=1500元。

3.請求裁決被申訴人支付拖欠的加班工資2896{3000 21.75*(103天 7)*2｝+20xx(3000 21.75*7*2 )=4827元。

4.請求裁決被申訴人支付未依法簽訂勞動合同的雙倍工資3000+3000+1200=7200元。

5.請求責令被申訴人為申訴人補繳20xx年7月1日-20xx年10月11日期間的社會保險費用。 

事實與理由

我叫，我是20xx年7月1進入被申訴人xx公司(以下簡稱新興公司)工作的，20xx年10月11日提出辭職，期間的工作情況大致如下：1、新興公司沒有依法與我簽訂書面勞動合同，也沒有按照法律規定為我購買任何社會保險。2、雙方只是口頭約定工資3000元/月，實行每週工作6天、每天工作7.5小時的工作制度(法定每週工作5天，每天8小時)，而新興公司實行該綜合計算工時工作制又沒有通過勞動行政部門的審批。3、20xx年8月1日-20xx年10月12日，被申訴人不僅沒有及時支付基本工資，還在約定的工作日外安排我加班7天，也沒有給我支付任何加班工資。

20xx年10月11日，鑑於被申訴人新興公司遲遲沒有依法與我簽訂勞動合同和為我繳納任何社會保險，我感到自己的權利嚴重地受到侵害，於是向被申訴人新興公司提出了辭職，但在離開新興公司的那天，新興公司既沒有按照《工資支付暫行條例》第九條、第十三條之規定及時支付基本工資和加班工資，也沒有按照《勞動合同法》第四十七條之規定及時支付經濟補償金，只是一個月後向我補發了2400元的基本工資，尚欠基本工資1800元、加班工資4827元，對經濟補償的事更是隻字不提。

綜上所述，被申訴人相應的違法行為已經嚴重侵犯了我的合法權益，今特依據相關勞動法律法規的規定向貴院提起訴訟，懇請貴院能為我主持公道，謝謝!

此致

長沙市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

年 月 日