工傷醫療費糾紛勞動申請書

工傷醫療費糾紛勞動申請書

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

訴訟請求：_________________

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：______________元;

二、判令被告向原告支付一次性工傷醫療補助金_______________元(___________個月×_______________元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業補助金_______________元(___________個月×___________元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元;

五、判令被告向原告支付住院護理費___________元;

六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額：_____________元及加發經濟補償金___________元;以上___________至___________項金額共計為___________元。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告於_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發生_________________事故。後於________________醫院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑑定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議，後經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

_____________人民法院

具狀人：________

________年________月________日