醫療糾紛調解協議書大綱

甲方： ________醫院

乙方：________

鑑於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本着平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衞生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出於人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協議支付全部款項後，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________