申報工傷定點醫療機構申請書（通用6篇）

申報工傷定點醫療機構申請書 篇1

申請人：________________，______男/女，______族，生於_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：___________________

法定代表人：______________

委託代理人：_____________________

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________公司於_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________於__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：________________

___________年_______月_____日

申報工傷定點醫療機構申請書 篇2

（7）股份合作制

（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬

（8）村屬（9）其他

面積平方米

面積平方米

業務用房面積平方米

申報工傷定點醫療機構申請書 篇3

申請單位：泊頭市四營鄉常泊洛村

申請日期：20__年5月15日

新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衞生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衞生室特向上級衞生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衞生室位於四營鄉常泊洛村所在地，我室使用面積不少於60平方米，庭院寬敞，衞生乾淨。

二、醫生馬-翠，20__年取得鄉村醫生資格證，多年實習和行醫，理論聯繫實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民羣眾滿意。

三、在市、縣、鎮、鄉衞生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規範軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衞生室”。決心為提高羣眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：馬-翠

申報工傷定點醫療機構申請書 篇4

單位名稱　

機構代碼　

法人代表　

所有制形式　

機構類別　

醫院等級　

郵政編碼　

單位地址　

基本醫療保險管理部門　

執 業 許 可 證 號　

聯 系 人　

聯繫電話　

單位開户銀行　

銀行帳號　

衞

生

技

術

人

員

構

成　

小 計 　高級職稱　中級職稱　初級職稱　醫 生 　

護 士　

醫技人員　

其他人員　

合 計　

申報工傷定點醫療機構申請書 篇5

受理號：________________________

受理日期：________________________

外國（地區）企業常駐代表機構註銷登記申請書

廣州市

工商行政管理（總）局：

根據《關於外國企業常駐代表機構的登記管理辦法》和《關於管理外國企業常駐代表機構的暫行規定》有關規定，現申請常駐代表機構註銷登記，請予核准。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法、有效，複印文本與原件一致，並對因提交虛假文件、證件所引發的一切後果承擔相應的法律責任。

代表機構名稱________________________美國新藝公司廣州代表處______________________

登記證註冊號________________________企外粵穗駐字第╳╳號________________________

外國（地區）企業有權簽字人簽字________________________李四________________________

（代表機構印章）

二00╳年╳╳月╳╳日

網址：

國家工商行政管理總局制

現委託代理機構/本機構人員_____________張三_____________（代理）/辦理本機構註銷事宜。

委託人________________________李四________________________

注：委託人為首席代表。

代理人信息

代理機構

代理證複印件粘貼處

姓名

代理證號

聯繫電話

本機構申報人員信息

姓名

張三

身份證或工作證複印件粘貼處

部門

行政部

電話

外國（地區）企業常駐代表機構

註銷登記所需提交的文件、證件

序號

文件、證件名稱

《外國(地區)企業常駐代表機構註銷登記申請書》

原審批機關同意註銷的文件

海關、地税、國税的完税證明

登記證、代表證

其它有關文件、證件

規範要求：

本申請書應由外國（地區）企業董事長或其他有權簽字人簽署，用黑色或藍黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應清楚。

以上文件除標明覆印件外，應提交原件。

以上提交文件如為外文，需提交中文譯文，並加蓋翻譯單位公章。

第2項應提交審批文件原件或有效複印件。行政審批被取消的事項毋需提交。

5、第3項指海關、地税、國税的完税證明。

註銷登記事項

名稱

美國寶穎公司廣州代表處

駐在地址

廣州市天河區芳芳路102號501室

註冊號

企外粵穗駐字第╳╳號

駐在期限

╳╳年

註銷

原因

本代表處已完成派出企業的聯絡業務，申請註銷

審批機關

廣州市對外貿易經濟合作局

批准文號

穗外經貿易聯駐╳╳號

批准日期

二00╳年╳╳月╳╳日

收繳登記證╳份

編號

收繳代表證╳份

備註

登記主管機關審核呈批表

受理人審查

意見

簽字：________年____月____日

處長審核意見

簽字：________年____月____日

局長核准意見

簽字：________年____月____日

備註

領照清單

注：領照人應為首席代表或其授權人。

註冊號

核准日期

打印人

營業執照編號

正本：副本1：副本2：

繳費數額

繳費收據號

領

照

人

簽字

日期

證件名稱

證件號碼

發照人

簽字

日期

備註

歸檔情況

送檔人

接檔人

送檔日期

備註

申報工傷定點醫療機構申請書 篇6

申請人：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________

案由：

_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

______________行政機關

_____年_____月_____日