新生兒醫療事故鑑定申請書（通用12篇）

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇1

甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________

乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯繫電話：_________________

法定代表人(負責人)：_________________，職務________________。

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

甘肅__________縣(區)衞生局

申請人：______________

__________年__________月__________日

附：_________________證據材料__________。

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇2

申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住___________________室，聯繫電話：_____________

被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯繫電話：________________，地址：_____________

申請事項：_________________申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由：_________________

__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經__________超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達_____多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、_______年____月____日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大於_______以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

_____________年__________月__________日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇3

申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯繫電話：________________

被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯繫電話：________________，地址：_____________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由：

________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至________醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、________年________月________日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3—1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3—1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。

二、________年________月________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

________年________月________日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇4

醫療事故處理申請書範文

申請人姓名：________________

身份證號：________________

與患者關係：________________

性別：________________

住址：________________

年齡：________________

單位：________________

聯繫電話：________________

申請時間：________________

醫療機構名稱：________________

醫療機構地址：________________

有關事實：________________

請求理由：________________

具體請求：________________

此致

_______________衞生局

申請人：_________________

________年____月____日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇5

申請人：_________________，女，出生於年月日，漢族，

身份證號：_________________住址：_________________

聯繫方式：_________________

被申請人：_________________

單位負責人：_________________地址：_________________

聯繫方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考範圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考範圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考範圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

區衞生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受託人：_________________

聯繫方式：_________________

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇6

一、醫療事故調解申請書

醫療糾紛行政調解申請書範本

申請人：姓名性別民族出生日聯繫方式單位或住址

被申請人：單位名稱法定代表人職務聯繫方式委託代理人職務聯繫方式單位地址糾紛

簡要情況：

當事人申請事項：

行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自願申請醫療糾紛行政調解。

申請人：

年月日

二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

(一)自願原則

醫療事故賠償調解是條例關於解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衞生行政部門是否進行調解，調解能否達成協議，都取決於醫患雙方當事人自願同意，衞生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自願原則體現在：

第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自願。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衞生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自願的意思表示，一方不自願也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不願意繼續進行調解，衞生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自願。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衞生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

(二)合法原則

衞生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過程中，醫患雙方在衞生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協和讓步，但是對於賠償數額的確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

三、醫療事故鑑定的申請的提出

1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發生醫療事故爭議，當事人申請衞生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衞生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衞生行政部門受理。

2、如果發生醫療糾紛後，患者及其家屬與醫療機構通過協商，共同委託醫學會進行醫療事故鑑定的，則雙方當事人可以共同到當地的衞生行政部門辦理醫療事故鑑定的手續。到達醫學會後，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不願意，或者不能夠一起到達現場辦理手續的，可以提交表明願意通過醫療事故鑑定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑑定的情況。

3、如果發生醫療事故糾紛後，患者及其家屬不願意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑑定的，患者及其家屬單方面申請衞生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對於書面申請的內容也做了相關的規定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑑定事實的敍述和鑑定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑑定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衞生行政部門審核。如果是當地衞生行政部門同意的，可以直接啟動鑑定程序。

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇7

申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：______________年_____月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯繫電話：_____________。

被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯繫電話：_____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由。)

此致

_________________縣(區)衞生局

申請人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________證據材料

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇8

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。

申請人：_________，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮________組，公民身份證：___________________________，聯繫方式：___________________________。

申請人朱________與患者________系夫妻關係，膝下有____________。

被申請人：___________________________人民醫院，住所地貴州____________，統一社會信用代碼：___________________________;

法定代表人：___________________________，系該醫院院長;聯繫方式：___________________________;

請求事項：_______________

請求鑑定機構依法對被申請人醫療行為是否存在醫療事故鑑定，以及醫療事故參與度的鑑定。

事實和理由：

一、事發經過：

____________年______月______日，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，B超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚，毛糙，膽囊體部實性團塊，Ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤，性質待定?高血壓病。____________年______月______日 ，以“輸尿管結石”轉泌尿外科 ;____________年______月______日，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”;____________年______月______日，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重症醫學科;______月______日____________作“開腹探查手術”，發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出。仔細探查肝右葉創面、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏、腸漏及出血，術後血透。______月______日至______月______日，病情危重，持續發熱38.9至39，心率快136次/分，呼吸快，持續低氧，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持。10月31日____________，行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨牀藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘻可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部CT，不除外左側引流管植入腸腔內可能，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛，腹腔無明顯積液，暫不考慮手術”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“瀰漫性腹膜炎，感染性休克、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，遊離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小，術中出血1000ml。______月______日，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________，血壓下降、心率和呼吸增快。22時04分，血壓下降、心跳驟停，53分宣佈死亡。

二、被申請人醫療行為方面存在以下問題：

1、患者於____________年______月______日入院，______月______日，醫院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石，雙“J”管內置管術”。15日，腎功能提示異常。19日，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術。直到11月16日患者死亡，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫院從未請腎內科及相關學科會診等，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次、複雜手術。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化，醫院應當承擔不可推卸的責任。

2、____________年10月22日，醫院為患者作“開腹探查手術”，術中“發現肝創面近鐮狀韌帶處有一細小膽管，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”。予以證實，10月19日 醫院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術、胰頭後淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”。________年______月______日，醫院又再次為患作“開腹探查術”，術中發現“見右上腹、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體，未見胃容物，遊離、離斷胃結腸韌帶，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等，而醫院又錯過機會，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有，______月______日，醫院重症醫學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日，發熱38.7，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml，貧血，循環不穩。______月______日，臨牀藥學會診：_______________“發熱、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位於小腸腸管內，引流物似腸內容物，不能完全排除腸瘻可能”。因此，申請人認為醫院工作極其不嚴謹、極其不認真，導致“膽漏”、“腸漏”嚴重事件發生。醫院應當承擔該項完全責任。

3、從____________年______月______日至______月______日，患者的凝血功能、血小板極度惡化，醫院也未請血液內科等有關科室會診協助，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死於多器官功能衰竭。

綜上，申請人認為被申請人的醫療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關係，應當構成醫療事故;醫院應當承擔本次醫療事故的主要責任。

此致

____________醫學會

申請人：_______________

______年______月______日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇9

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯繫電話：

被申請人：

地址：聯繫電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯繫電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，________年____月____日，申請人被推進手術枱，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分説明了是被申請人的過失行為所致。

二，________年____月____日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脱離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

申請人：_________

日期：_________年____月____日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇10

申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。

被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區)衞生局

申請人：_________________

_____年_____月_____日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇11

20__________年11月11日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

申請人：________________

_____年_____月_____日

新生兒醫療事故鑑定申請書 篇12

申請人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住________________，聯繫電話：________________

被申請人：______________人民醫院，法定代表人：______________，職務：______________，聯繫電話：________________，地址：_____________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由：

________年________月________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年________月________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至________醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

________年________月________日