醫藥費鑑定申請書（通用12篇）

醫藥費鑑定申請書 篇1

申請人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區楊柳鎮雙樂村元灣組25號。

被申請人：，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區楊柳鎮新龍村談三組29號。

申請事項：

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關係鑑定；

2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑑定。

事實與理由：

被申請人訴申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一併治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關係，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關係及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑑定（含醫療費關聯性審查）

請予准許。

此致xx市xx區人民法院

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫藥費鑑定申請書 篇2

本人____________村人，於__________年______月同__________地方女青年__________未婚生育一小孩，取名______，其母張__________身份證號碼是_____________，現要求隨父給小孩登記入户，望批准為盼。

申請人：_________________

__________年_____月_____日

附以下材料複印件：

1、男方户口簿、身份證複印件;

2、女方姓名、身份證號碼及身份證複印件;

3、小孩《出生醫學證明》;

4、法院判決或《公證書》。

醫藥費鑑定申請書 篇3

本人姓名：___________

本人之妻子某某，女，何民族，現年某歲，家住北京某某地，身份號碼：_________________0000。本人之妻與前夫於某年某月某日在何處生一男孩，本人與(女方姓名)於某年某月某日依法登記結婚，本人為初婚，按《中華人民共和國人口與計劃生育法》和《河北省人口與計劃生育條例》的相關規定，本人符合生育第二胎的規定條件。

現特向河北省某某計劃生育局(計劃生育辦/站)申請辦理生育第二胎的準生證，望批准為謝!

此致

申請人：________________

_____________年_____月_____日

醫藥費鑑定申請書 篇4

尊敬的領導：

您好!

首先想對您説聲謝謝，您多年來給予的信任和關照，讓我在任何時候內心都洋溢着感激之情。

回顧這幾年的工作情況，我深深覺得能得到您的賞識進入工作是我莫大的幸運。我一直非常珍惜這份工作。在生活和工作中，公司領導對我的關心和教導，同事們對我的關懷和幫助，一直是我自信而積極的源泉和動力。在公司工作幾年裏，我受益良多：無論是從專業技能還是人際關係處理上都有了很大的提高。感謝公司提供的發展平台和鍛鍊機會。我很希望自己能夠發揮最大的努力，全身心地投入工作，這才是對公司對您以及對我自己的負責。但我發現自己對於從事計算機行業工作的興趣已經減退，目前的狀況下要圓滿完成公司的託付我已經開始有心無力。所以我決定提出辭職，請您支持。

對於我此刻的離職我表示誠摯的歉意，請您諒解我做出的決定。衷心希望還能獲得與您共事的機會。我會在遞交辭職報告後一到兩週內配合公司安排的工作交接再離開公司，把因為自己離職帶來的影響控制在最小範圍內。

公司成立至今創造了很多優秀的業績，持續地在發生可喜的變化。不能為公司輝煌的明天繼續貢獻自己的力量，我感到痛心遺憾。真心祝願公司的規模不斷地擴大，業績不斷地提升，也祝願公司領導及各位同事工作順利!

申請人：

xx年xx月xx日

醫藥費鑑定申請書 篇5

________________人民法院：

貴院受理的我公司訴x有限公司（以下簡稱北方公司）買賣合同糾紛一案，因本案在立案後，申請人申請山東省平度市人民法院凍結北方公司的銀行存款________________元（________年____月____日裁定凍結），____月____日續凍一次。因續凍期間為三個月，至________年____月____日到期。為維護申請人的合法權益，申請人特申請貴院續凍或將該款項扣劃至貴院賬户。

申請人：食品有限公司

法定代表人：

________年____月1____日

醫藥費鑑定申請書 篇6

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

以上就是勞動能力鑑定申請書範本的內容，可根據自身的情況條件自行修改使用。

醫藥費鑑定申請書 篇7

異議申請人名稱：

代理組織名稱：

被異議商標：

初步審定號：

類別：

異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：

注：

1、未委託代理的，不需填寫代理項目。

2、國內申請人不需要填寫英文。

3、馬德里國際註冊商標，初步審定號為國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母"G"以示區分。

醫藥費鑑定申請書 篇8

申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：

申請購匯幣種及金額：前往國家或地區：

購匯事由：

身份證號碼代辦身份證號碼

是否是14歲以下是□否□出境旅遊團組號

人民幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□其他□

外幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□匯款□旅行支票□其他□

申請人地址：

申請人或代辦人簽字：聯繫電話：

其他需聲明的事項：

醫藥費鑑定申請書 篇9

步驟如下：

1、標題：_________________入户申請(居中);

2、抬頭：______________派出所，左起頂格，並在後面加上冒號;

3、申請人信息;

4、正文：_________________申請理由;

5、結束語：_________________望准予申請為盼。

6、申請人：_________________手寫簽名;

7、時間。

事例：

入户申請

_______________派出所：

申請人：_________________姓名，年齡，電話等基本情況。

申請事由：_________________本人於__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為NN，根據有關法律規定，現申請入户，望准予申請為盼。

申請人：_________________(手寫)

___ 年 ___ 月 ___ 日

此外，應當帶上以下證件：

1、結婚證;

2、出生醫學證明;

3、計生部門意見(或準生證)等。

以上是關於離婚户口遷入申請書範文。

醫藥費鑑定申請書 篇10

泥凼中學政教處：

本班於XX年月日收到學生的撤銷行政處分申請書，經核查，泥凼鎮中學200年月日第號文對該生的處分，現已滿個月，且該生在此期間無違反校規校紀行為，經組織有關人員對其品行量化綜合測評得分。已具備《泥凼中學常規班學生行政處分撤銷辦法》第三條規定的條件，特提出撤銷對同學的處分意見書，請予審核。

班主任：

200年月日

政教處審核意見

泥凼中學政教處

XX年月日

醫藥費鑑定申請書 篇11

你好，根據您的需求，為你提供了法院扣款撫養費申請書範本：_________________申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學學生，現住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現住__________縣__________路__________號。

請求事項：_________________

申請人與被申請人之間因增加撫養費一案業經__________縣人民法院於__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務。為此，特申請人民法院予以強制執行。

事實與理由：_________________(應祥述，此略。)

為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規定，特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續給付申請人a子女撫養費__________元。

此致

__________縣人民法院

醫藥費鑑定申請書 篇12

xx鎮衞生院：

我們村衞生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衞生室管理有序，運轉正常。

我村衞生室現有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衞生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，並規範上牆。衞生室內外環境優美，各科室管理規範，各種物品整潔有序。我衞生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上牆，採取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規範，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衞生服務。

我衞生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘻科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上牆。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民羣眾“看病難，看病貴”的問題，我村衞生室特申請設為新型農村合作醫療（門診、住院）定點醫療機構。望上級批准為謝！

特此申請！

申請人：

申請日期：