工傷認定書（精選12篇）

工傷認定書 篇1

甲方：______________(益陽)電子有限公司。

乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區________鎮________村________村民組，身份證號：________________.

鑑於乙方於________年________月________日發生工傷傷害事故，經治療後仍將構成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本着公平、公正、自願協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

甲、乙雙方確認，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的醫療費用，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的醫療費用。

由於甲方未為乙方購買工傷保險，經甲、乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、後續治療費、醫療期工資、醫療期護理費等依法應由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整(大寫：________萬元整)。

甲、乙雙方簽署本協議且甲方向乙方付清全部款項後，乙方與甲方的勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任(不包括要求支付乙方上班期間未結算工資)。

乙方領取甲方支付的款項後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務外，另按協議金額的20%承擔違約責任。

本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協議條款，均認可本協議的公平性、合理性。

本協議為一次性終結處理協議，雙方均應全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協議履行完畢後，雙方再無其他任何勞動爭議。

本協議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權代理人各執一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權代理人代為簽署)簽字後即發生法律效力。

甲方：________________乙方：________________

法定代表人(授權代表)委託代理人：________________

簽訂時間：________________簽訂時間：________________

工傷認定書 篇2

申請人：________________住址：________________

委託代理人：________________

被申請人：________________住所：________________

法定代表人：________________職務：________________

委託代理人：________________

第三人：________________住所：________________

委託代理人：________________

申請人與被申請人一案，本委受理後，依法組成仲裁庭，並公開開庭進行了審理，申請人、委託代理人，被申請人的委託代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

申請人訴稱：________________

被申請人辯稱：________________

本委查明：________________

上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

本委認為：________________

根據的規定，裁決如下：________________

一、

二、

三、

(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。

(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。

一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。

首席仲裁員：________________

仲裁員：________________

仲裁員：________________

____________年_______月______日

工傷認定書 篇3

原告：_______________宣城_______________有限公司，住所地為安徽宣州開發區(北區)，法定代表人：____________，任總經理職務

被告：_______________市人力資源和社會保障局，住所地為__________市疊嶂西路27號，法定代表人：_______________趙__________，任局長職務

第三人：_______________陳__________，男，漢族，19__________年11月14日出生，住__________市宣州區五星鄉__________村__________組12號，聯繫電話：_______________1356422_____________

訴訟請求：

一、依法撤銷被告作出的__________認定084820120_______________號《認定工傷決定書》;

二、依法判令被告承擔本案訴訟費。

事實與理由：

原告與第三人因工傷認定糾紛事宜，不服被告於20__年12月28日作出的084820120_______________號《認定工傷決定書》(以下簡稱“認定書”)，於20__年2月26日向__________市人民政府申請行政複議。__________市人民政府受理後，於20__年4月1日作出_____複決字【20__】__________號行政複議決定書，維持了被告所做出的認定書。原告認為被告作出認定書的事實採信有偏差，法律適用有誤，第三人所遭受的交通事故不能被認定為工傷，具體理由如下：

一、本案的事實採信存在以下錯誤：

1、有關第三人住所地的《證明》，不能作為證據使用。且即便能做證據使用也不能證實第三人在交通事故發生時的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室

__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機關事後的説明，不是其原有已形成的材料，在證據種類上不屬於《行政訴訟法》第五章中上所規定的七類證據中的任何一類。該《證明》只是該機關對第三人曾經的居住情況進行的簡單敍述，無承辦人員署名，無任何書面證據材料能夠佐證。

依照《行政訴訟法》關於證據的規定，法律上所認可的證據僅有7種。而本案被告所採信的《證明》顯然不屬於書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事後的説明)，亦不屬於物證，更不屬於證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當事人陳述，鑑定結論及勘驗筆錄和現場筆錄等證據。因該《證明》不屬於法律上所能認可的證據的種類，故不能作為證據使用，進而不能採信該《證明》所載明的事實。

即便該《證明》能作為證據使用，也不能證明第三人在事故發生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認為，該《證明》僅説明第三人於20__年4月份在__________新村居住，至於20__年4月份之後第三人是否在該房屋居住，__________派出所並未説明，亦無其他證據能證實。而本案的發生是在20__年1月5日(並非20__年4月份)，事故發生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據能夠證明。認定書將第三人現居住地為__________新村缺乏事實依據。

2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發時仍然存在勞動關係

《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認了原告與第三人曾經存在勞動關係，並未認定原告與第三人在案件發生時仍存在勞動關係(而第三人的仲裁請求是要求確認第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關係)。原告認為，被告據該裁決書認定雙方在事發時仍存在勞動關係的依據不足。

3、有關被告所做的調查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發生的交通事故

被告到原告單位所做的調查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關係，且證人均未證實第三人在事發當日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店裏去。原告認為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發生的交通事故不應被認定為在回家途中所發生的交通事故。

4、沒有證據證明到五星鄉或__________辦事處__________新村必須經過案發地。

二、本案的法律適用有誤

《工傷保險條例》第十四條第六項規定，在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認定為工傷。依照該條規定，事故的發生應當是在上下班的必經途中。而本案中，無任何證據證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據證明第三人是在下班的必經途中發生事故。被告據該款規定作出認定書，顯屬法律適用錯誤。

綜上，原告認為被告做出的084820120_______________號《認定工傷決定書》事實採信有誤，法律適用錯誤，依法應予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認定書為感。

此致

__________區人民法院

具狀人：_______________宣城_______________有限公司

工傷認定書 篇4

申請人：_______________

受傷害職工：_______________

是否參加工傷保險：_______________

社會保險登記證編號：_______________

申請人與受傷害職工關係：_______________

申請人地址：_______________

郵政編碼：_______________

聯繫人：_______________

聯繫電話：_______________

法律文書送達地址：_______________

填表日期：_______________年月日

勞動和社會保障部制

傷(亡)者姓名

性別

出生年月日

身份證號碼

個人參保

電腦號

工作單位

單位參保

編號

聯繫電話

單位經辦人

職業、工種

或工作崗位

入單位時間

發生事故

地點

發生事故

時間

首次診斷

時間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業病

危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

事故類別

單位地址

受傷害經過簡述(可附頁)：_______________

單位註冊安全主任簽名：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

受傷害職工或親屬意見：_______________

簽字(壓指模)：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

用人單位意見：_______________

法定代表人簽字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：_______________

簽字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

領導意見：_______________

簽字：_______________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷認定書 篇5

申請人：_________________姓名_______________，性別，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍貫_____________，住址：___________________，身份證號碼：___________________，工作________________.聯繫電話___________________

被申請人：________________，地址：________________

法定代表人：_____________聯繫電話：_________________

請求事項：___________________

事實與理由：_________________

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷認定書 篇6

申請人：________________

職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________

用人單位：________________

職業/工種/工作崗位：________________

事故時間：________________

事故地點：________________

診斷時間：________________

受傷害部位/職業病名稱：________________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_______年_______月_______日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：________________

工傷認定書 篇7

(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

(2)被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

(3)請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。

(4)事實及理由：_________________

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

__________年______月______日

工傷認定書 篇8

答辯人：

地址：

被答辯人：

地址：

法定代表人：

風險提示： 一份嚴謹的民事訴訟答辯狀，首先需要分清是否屬於法院主管，是否有需要寫民事訴訟答辯狀;其次是弄清楚受理法院的管轄;再有就是檢查訴訟主體是否遺漏，是否有誤;此外還應該注意起訴期限和訴訟時效的問題。

在明顯存在上述問題時，不要急於答辯，答辯時在答辯中明確提出異議，往往能事半功倍，即可令對方“敗訴”。

貴局於______年______月______日簽發的______工傷舉字(______)第______號《舉證告知書》收悉，現____________有限公司(以下稱“公司”)就與______工傷認定爭議一案，提出答辯如下：

公司認為，______與公司之間是承攬法律關係，而不是勞動法律關係，其所受到的傷害不應認定為工傷。

其理由是：

根據《工傷保險條例》第十八的規定，______申請工傷認定，需提交其與公司存在勞動關係(包括事實勞動關係)的證明材料，故______申請工傷認定的對象主體應當是與其具有勞動關係的用人單位。

但事實上，______年______月______日，______與公司簽訂《工程施工安裝承攬合同》，約定：______承攬公司承接的____________工程;

安裝價為______元;

施工過程中發生傷害和傷亡等一切事故，其費用由______承擔。

由此可見，______自備勞動工具，自行聘請工作人員，自行安排勞動時間，從事上述承攬合同項下的承攬工作，並沒有受到公司的管理和任何約束，其與公司之間是地位平等的承攬關係，而非勞動關係。

因此，______不應認定為工傷。

______與公司之間不具有勞動關係，公司被作為工傷認定對象主體不適格。

此外，______發生事故受傷，雖然按雙方合同約定公司不需承擔任何賠償責任，但公司仍基於人道主義，借款____________元給______用於支付醫藥費，以便其可以及時得到治療。

綜上所述，公司認為，______與公司之間不是勞動關係，也不構成事實勞動關係，根據國務院《工傷保險條例》第十四條、______市人民政府《______市工傷保險實施辦法》第______條的規定，不應當認定為工傷。

此致

答辯人：________________

______年_____月_____日

工傷認定書 篇9

申請人：_______________

職工姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________

身份證號碼：_______________

用人單位：_______________

職業/工種/工作崗位：_______________

事故時間：_________年_________月_________日

事故地點：_______________

診斷時間：_________年_________月_________日

受傷害部位/職業病名稱：_______________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

___________年___________月___________日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

工傷認定書 篇10

一、受理條件

1.申請人應當在法定期限內提出工傷認定申請；

2.用人單位與受傷職工存在勞動關係；

二、資料提交

工商註冊地址在官渡區的企業提出工傷認定申請材料：

1.工傷認定申請表。①可網上下載一式四份A3紙打印。②事故傷害發生之日起30日內申報的，申請人填單位名稱、雙方關係填勞動關係；超過30日申報的、申請人填受傷害職工姓名、雙方關係填本人；③申請表封面加蓋公章；

2.勞動合同文本複印件或事實勞動關係的有效證明（蓋單位公章）；

3.醫療機構出具的受傷後48小時內初診病歷複印件（驗原件）和診斷證明書原件或職業病診斷鑑定書原件；

4.工傷認定申請書一份（本人簽字並按手印附傷者身份證複印件）；

5.兩份旁證（證人本人簽字並按手印）及其身份證複印件；

6.單位事故調查分析報告（加蓋單位公章）；

7.受傷害者當日考勤記錄情況複印件（加蓋單位公章）；

8..授權委託書和委託辦理人身份複印件（委託辦理人必須簽名按手印並簽署提交日期）；

9.承諾書（加蓋單位公章並簽署提交日期）。

個人提出工傷認定申請材料：

1.工傷認定申請表。①可網上下載一式四份A3紙打印；②申請人填受傷害職工姓名、雙方關係填本人；

2.勞動合同文本複印件或其他建立勞動關係包括事實勞動關係證明書（蓋單位公章）、勞動仲裁、人民法院有效判決書；

3.醫療機構出具的受傷後48小時內初診病歷複印件（驗原件）和診斷證明書原件或職業病診斷鑑定書原件；　

4.工傷認定申請書一份（本人簽字並按手印附傷者身份證複印件）；

5.兩份旁證（證人本人簽字並按手印）及其身份證複印件；

6.委託書和委託辦理人身份複印件（委託辦理人必須簽名按手印並簽署提交日期）；

7.承諾書（簽名並按手印、簽署提交日期）。

三、主管部門：昆明市人力資源和社會保障局

四、辦理機構：官渡區人力資源和社會保障局政策法規科

五、受理窗口：官渡區人力資源和社會保障局政策法規科窗口

六、辦理時限：自受理之日起60日作出工傷認定的決定。

七、有效期：終身有效，工傷認定申請資料需紙質當面提交。

地址：官渡區關上關興路320號官渡區人力資源和社會保障局二樓12號窗口

電話：

郵箱：

特別説明：

1.如受傷害職工所傷害由交通事故所致須出具交警部門出具的交通事故責任認定書、結論性意見或者人民法院生效判決等法律文書複印件（須核對原件）；

2.單位申報工傷時限為職工受到事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內。超過30日的，用人單位可以以個人名義在一年之內申報；個人申報工傷時限為職工受到事故傷害或者被診斷鑑定為職業病之日起1年內；

3.認定為工傷後到昆明市勞動能力鑑定委員申請傷殘等級鑑定，等傷殘鑑定結論出來後再根據《工傷保險條例》進行傷殘待遇賠付。

4.個人申報若未與用人單位簽訂勞動合同且用人單位也不出具事實勞動關係證明材料的，須先到勞動仲裁申請與用人單位是否存在事實勞動關係的判決再來申請工傷認定，申報時限以自受傷之日起1年內到勞動仲裁提出仲裁申請作為工傷認定申請的最早時限。

5.按項目參保的，必須出具項目參保證明。

6.屬於勞務派遣用工的，用人單位和用工單位均須提交事故調查分析報告，並分別加蓋公章。

7、《工傷保險條例》第十四條規定，職工有下列情形的，應當認定為工傷   

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工

作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、

客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

8、職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無

效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證到

用人單位後舊傷復發的。

9、職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

工傷認定書 篇11

你(或單位)於_____年_____月_____日向本局提交的_____________工傷認定申請材料已收悉。根據《工傷保險條例》有關規定，經審核，屬於下列情況之一(以打“√”為準)：_________________

一、不屬本局工傷認定管轄範圍，應向用人單位所在地工傷保險統籌地區社會保險行政部門提出申請。

二、超出工傷認定申請時限。用人單位應在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內提出申請;職工或者其近親屬可在事故發生(包括確診為職業病)之日起1年內提出申請。

三、當事人未滿16週歲(即童工)，或者超過法定退休年齡，不屬《勞動法》調整範圍，應當轉送法院等有關部門處理。

四、當事人受僱於自然人，用工主體不合法，未經當地工商行政部門註冊登記，或註冊登記後被依法吊銷。

五、雙方屬於勞務關係或者承攬關係，不屬工傷認定受理範圍，應按民事損害案件轉送法院依法處理。

六、申請人提交的材料不全，事實不清，用工主體不明確，沒有提供勞動關係有效證據，書面告知補正後逾期未送交，以致無法作出工傷認定結論，至今已超過法定申請時效。

鑑於上述情況，本局依法不予受理。如果當事人對此不服，可在法定期限內，依法向當地縣(市)人民政府法制辦公室申請行政複議，也可以直接向人民法院提起行政訴訟。

_______________人力資源和社會保障局(蓋章)

_____________年_____月_____日

申請人簽名：_________________簽收日期：_________________

工傷認定書 篇12

用人單位：________________

職業/工種/工作崗位：________________

事故時間：________年________月________日

事故地點：

診斷時間：________年________月________日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

________年________月________日受理________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

________年________月________日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：________________