工傷員工自己鑑定的協議（精選3篇）

工傷員工自己鑑定的協議 篇1

申請人：________________有限公司

法定代表人：________________

地址：________________

請求事項：

請求仲裁機構對_______的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

_______系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，_______因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為____________進行治療。______於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對_______的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

_______________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：________________

________年____月____日

工傷員工自己鑑定的協議 篇2

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

工傷員工自己鑑定的協議 篇3

事項名稱：_________________

責任單位;哈爾濱市人力資源和社會保障局

申報材料：

1.《工傷職工與職業病勞動能力鑑定表》;

2.《認定工傷決定書》原件和複印件;

3.身份證原件和複印件(身份證原件鑑定當天攜帶);

4.有效的診斷證明或者職業病診斷證明書原件和複印件、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料、就醫期間拍攝的CT、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑑定當天攜帶);

5.其他需要補充的材料。

辦理依據：

1.《工傷保險條例》(20__年國務院令第586號)第二十三條：“勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。”

2.《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部、國家衞生和計劃生育委員會令第21號)第五條：“設區的市級勞動能力鑑定委員會負責本轄區內的勞動能力初次鑑定、複查鑑定。省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會負責對初次鑑定或者複查鑑定結論不服提出的再次鑑定。”"

辦理條件：

《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部國家衞生和計劃生育委員會令第21號)第七條：“職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑑定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。”

法定辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衞生專業較多的可以延長30日。

承諾辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衞生專業較多的可以延長30日。

收費標準：無

收費依據：無

辦理地點：_________________

窗口電話(業務諮詢電話)：_________________

投訴電話：_________________