傷殘等級申請表(精選14篇)
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傷殘等級申請表 篇1
申請人:_________________,性別:_________,民族:_________,生於__________年__________月__________日,住址:______________路_______________號__________室
請求事項:_________________
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
事實和理由:_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴於人民法院,現已受理。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到胸悶、頭暈,需要進一步的治療。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。
此致
___________________區人民法院
申請人:_________________
__________年__________月__________日
傷殘等級申請表 篇2
__________派出所:
我是___________,性別:______,年齡:_____歲,身份證號碼:_________________,自_______年_______月_______日從________________學校畢業後,在________________居民_______號落户,落户後一直處於無固定職業狀態,為生活計,本人自願申請轉為農業户籍,即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號,村委會同意接收,請派出所審核同意遷出至本人原户籍地落户是荷。同時承諾,所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效,複印件與原件一致。
此致敬禮
附申請材料:1、户口複印件2、身份證複印件3、畢業證複印件。
申請人:__________________
_______年_______月_______日
傷殘等級申請表 篇3
_____________區社會保險基金管理局:
本人姓名:______________,性別:________,身份證號碼:_________________,由於當時對購買社保意識不足,從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保,現申請補繳這段時間的社保費,本人願意從現在起按有關規定繳交社保,望批准補繳。
申請人:_________________
聯繫電話:________________
傷殘等級申請表 篇4
申請人:_________________
被申請人:_________________
申請事項:
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由:
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應借據,沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經營惡化,資金週轉不靈,不能清償申請人的到期債務,並有多起債權均已到期都無法償還,為保護申請人的合法權益,現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人:_________________
_____年_____月_____日
傷殘等級申請表 篇5
昆明市職工因工(病)勞動能力鑑定申請表
工傷(因 病)職 工 信 息
姓名:
性別:
年齡:
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號:
診治醫療機構:
醫療機構傷病診斷結論:
聯繫電話(必填):(手機一) (手機二)
聯繫地址:
我委提供鑑定結論免費郵寄服務,請確認聯繫地址為郵寄送達地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名確認: □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱:
單位聯繫人(法人):
聯繫電話(必填):(電話一) (電話二)
聯繫地址:
我委提供鑑定結論免費郵寄服務,請確認聯繫地址為郵寄送達地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名(印章)確認: □不同意
申報 事 項
申請類型(請在□內打√,單項選擇):□初次鑑定 □複查鑑定
申請事項(請在□內打√,單項選擇)
□工傷職工勞動能力等級鑑定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯確認 □工傷復發確認
□因病(非因工)勞動能力鑑定 □其他受委託的勞動能力鑑定
申請主體(請在□內打√,單項選擇)
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經辦機構 □其他委託鑑定機構
申報 事 項 確 認
個人意見:
本人承諾:(請手寫描黑)以上內容及所附其他材料均真實有效,如有虛假,願承擔相關法律責任。
申請人簽名(手印):
年 月 日
用人單位意見:
(蓋章)
年 年 月 日
自謀職業(靈活就業人員)參保機構意見:
(蓋章)
年 月 日
委託鑑定單位意見:
(蓋章)
年 月 日
温馨 提 示
提出勞動能力確認申請,需提交以下材料:
1.初次鑑定提交《認定工傷決定書》原件;
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;
3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料,申報前兩個月內的複查報告;工傷康復申請需提供協議機構康復
方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 説 明
1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時,需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應寫明與傷(病)者的關係,並加按代寫者和傷(病)者的手印確認。
4.申請勞動能力鑑定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認,申請“因病(非因工)勞動能力鑑定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。
注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準確填寫各項信息。
傷殘等級申請表 篇6
申報人:______________公司
地址:__________________
法定代表人:______________
被申報人:______________公司(破產企業)
申報債權數額:人民幣__________萬元
申報的事實和理由:
__________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人至今沒有履行還款義務(但被申報人嚴重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元(其中,被申報人於年月日的還款已經扣除)。申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調解書)。
申報人計息公式是:________________。如果被申報人破產,申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人:_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
傷殘等級申請表 篇7
編號:__________________
工傷認定申請表(範本)
申請人:____________________
受傷害職工:_______________
申請人與受傷害職工關係:_____
申請人地址:_______________
郵政編號:____________________
聯繫電話:____________________
填表日期:____________________
勞動和社會保障部制
填表説明
1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料:
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由於工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交有效證明。
(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面説明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實,否則追求相關人員的法律責任。
9.用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯繫電話
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業病危害時間
接觸職業病
危害崗位
職業病名稱
家庭詳細 地 址
受傷害經過簡述(可附頁)
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日
備註:
傷殘等級申請表 篇8
公司人力部:
本人已於__________年8月25日結束產假休息並重新返回工作崗位,在此感謝公司領導及人力部在我懷孕、生產及休假期間給予的關心和幫助。由於孩子尚小,還在哺乳期間,符合國家對哺乳期女職工哺乳假的要求,所以特向公司申請在不影響正常工作的前提下,申請每天壹小時的授乳假直至孩子滿週歲,同時我保證我會根據實際情況,以全部的熱情投入到接下來的工作當中。懇請人力部領導批准為盼!
此致敬禮
申請人:______________
20__________年_____月_____日
傷殘等級申請表 篇9
受傷害職工或親屬意見:
簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經辦人簽字: 法定代表人簽字:
(公章)
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見:
(公章)
年 月 日
備註:
編號:
工 傷認 定 申 請表
申 請 人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
申請人地址:
郵 政編碼:
聯 系電話:
填 表日期:
填 表 説 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印,字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3. 事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6. 職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7. 受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料:
(1) 因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2) 由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3) 因工外出期間,由於工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4) 在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5) 屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交有效證明。
(6) 屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面説明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實。
9. 用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料情況,是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯繫電話
工作單位
法定代表人及聯繫電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區級□未參保
職業、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業病
危害時間
接觸職業病
危害崗位
職業病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經過簡述:
傷殘等級申請表 篇10
人口信息查詢申請表
申請單位(蓋章): 申請日期: 年 月 日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執業證號
通訊地址、聯繫電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效,申請內容真實,若有填報不實或將查詢信息用於其他用途或泄漏公民個人信息行為,本人願承擔由此產生的一切法律責任。
承諾人簽名:
年 月 日
傷殘等級申請表 篇11
工傷認定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
填表日期: 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁)
申請事項:
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經辦人簽字
(公章)
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經辦人簽字:
年月 日
負責人簽字:
(公章)
年 月 日
備註:
填表説明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。
有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據:
(一)職工死亡的,提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;
(三)因工外出期間,由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
(四)上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明;
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;
(七)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷復發的確認。
7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請並簽字。
8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經辦人簽字並加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
傷殘等級申請表 篇12
深圳市社會保險基金管理局__________分局:_________________
本人_______________系深圳市南山高新區居民(女,身份證號碼_____),系本地生育醫療保險參保人(社保卡號:______________;電腦號:______________),20__年_____月_____日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市,所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為_____市_____院。本人於_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫剖腹生下一女,屬於初婚初育,符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關管理規定,現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用,請予以辦理為感!
申請人:_________________(簽字)
申請時間:______________年_____月_____日
以上是對生育險申請表怎麼寫的格式的回答,希望能幫助到您。
傷殘等級申請表 篇13
尊敬的領導:
根據國家和單位關於帶薪年休假的有關規定,我擬於______年_____月_____日休假天。休假期間,我的工作已經安排好了,請給於批准為感!
特此申請
申請人:_________________
_______年____月__日
傷殘等級申請表 篇14
________市社會保險基金管理局__________分局:
本人________系________市________區居民________(女,身份證號碼________________),系本地生育醫療保險參保人(社保卡號:_____________;電腦號:_____________),________年________月________日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市,所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為________市________院。本人於________年________月________日在________省________市________院異地就醫剖腹生下一女,屬於初婚初育,符合國家生育政策。
根據________市生育醫療保險有關管理規定,現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用,請予以辦理為感!
申請人:_________________(簽字)
申請時間:________年________月________日
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