工傷待遇申報（精選3篇）

工傷待遇申報 篇1

申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

備註：_________________

_________________年_________________月_________________日

説明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷説明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間：______________年__________月__________日

簽收人：_________________

工傷待遇申報 篇2

申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

備註：

工傷待遇申報 篇3

切結書_____________

具切結書人因胸章遺失，請准予補以佩用，嗣後如再找到即時繳回。（]倘有重領或原領胸章經找到不即繳回時，一經查覺，願受〈〈人事管理規則〉〉第三十六條第十項規定處分，特具此切結書為證。

具切結書人：_______________

部門主管：_______________

_____________年_________月_______日

附記

依照〈〈出入廠管理規則〉〉第五條第一款第（三）項規定，申請補發胸章應交工本費每枚10元，在一個月內原領胸章找到繳回時退還。

（限從業人員使用）

切結書

具切結書人_____________於________月______日前確因遺失，向貴公司借用的________號胸章一枚。切結人願負賠償胸章工本費10元外，並願與包商連帶負因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切後果的賠償責任，絕無異議。特具此切結書為證。

具切結書人：_______________住址：_______________

連帶保證人：_______________（廠商）：_______________

地址：_______________

________年________月

（限廠商、顧客或包商及其僱用人使用）