工傷保險待遇糾紛案上訴狀

工傷保險待遇糾紛案上訴狀

原告：_________________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_________________

民族：_____________

職務：_________________

工作單位：________________

住址：________________

電話：________________

委託代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________民族：_____________職務：______________工作單位：________________住址：________________電話：________________被告：_________________名稱：______________公司地址：______________電話：______________

法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_________________

案由：_________________

工傷保險待遇糾紛訴訟請求：_________________

1：_________________

此致

市人民法院

原告(簽名)：_______

______年_____月_____日