探尋全民醫保構建困境的出路

論文摘要：人人享有社會醫療保障，是社會文明進步的重要標誌，也是構建社會主義和諧社會重要的基礎性工程。目前關“全民醫保”到底是否可行的問題正成為業內爭論的焦點。將“全民醫保”的實現作為我國醫療保障制度的終極目標是一個正確的方向，但是，如果不分析客觀現實，一味地想在短期內實現這個目標，也是一種不切實際的空談。首先，關於“全民醫保”構建的思路以及其架構的一些主要環節必須給予更正和明確。

XX年兩會期間，“醫療改革”方案又是最為熱門的議題之一。遺憾的是，社會各界儘管對“醫改”、尤其是“全民醫保”的構建等廣泛討論，給予極大的關注，但是關於新醫改的具體信息、方案等少有聽到。不絕於耳的還是關於若干基本原則的重複陳述以及對於醫療體制的道德主義批判。“全民醫保”的提出是順應民意和時代發展要求。關於這方面的思路以及實踐工作，相關的工作人員、專家學者、甚至百姓各方面都是十分積極與關注，全面考量、獻策獻力。就此，筆者也對“全民醫保”架構被關注的極大核心問題提出思考與建議。

1概念上的思考，認清工作的長期性與艱鉅性

“全民醫保”對於百姓來講無疑是個可喜的信息，尤其對於貧困邊緣的弱勢羣體。但是僅提“醫保”在概念上存在模糊。“全民醫保”究竟是指“全民醫療保險”還是“全民醫療保障”呢?簡單的説，如果給全體中國人民提供一個基本的醫療保障，那是基本可以做到的。如果説是提供一個同樣標準的全民醫療保險，可能還有漫長的路要走。全民醫療保障在世界許多國家基本上都實現了，包括一些非洲的發展中國家，也都為全體國民提供基本的醫療保障。比較而言在中國實現低水平的、廣覆蓋的全民醫療保障的經濟條件和政治條件已經基本成熟，而要實現覆蓋全民的醫療保險制度，時間比較漫長。

另外，從國家的財力上進行一個簡單的核算，假設目前我國城鎮職工基本醫療保險每人每年平均為1000元，此外還有個人自付部分。如果將此福利作為標準推至全民，則高達1.3萬億元，這數額接近我國年總財政收人的半數。如果將所有“公共衞生”和“基本醫療服務”包括，同時考慮低收人者的支付能力，則人均每年至少XX元。這樣推算，那麼就算將我國現有的財政收人全部用來吃藥也未必夠。醫療體制改革牽涉面極廣，改革大政方針出台後，實踐中推進格外緩慢，顯示了醫療改革特殊的艱鉅性。對此應當深人分析原因，調整完善政策，更應當堅定改革的決心。離開此基本軌道，“全民醫保”的口號喊得越動人，越容易把人們引向歧途。因此，XX年兩會期間，衞生部部長高強婉轉地指出，實行“全民醫保”時機仍未成熟，並不是不無道理的。在中國這麼一個擁有13億人口的大國實現人人皆有醫療保險是一件長期而又艱鉅的任務。

2改革部署上，應該立足國情，因地制宜，建立多元化、多層次的醫療保障體系

“全民醫保”保“全民”，但是並不意味在全國各地、城鄉之間採取同一樣的模式。因為現實國情存在的區域經濟的差異，城鄉之間的差距，造成了社會的不同層級的劃分。所以，“全民醫保”的方案也勢必要根據不同層級來具體採用不同的途徑。在此，筆者就關於農村醫療保障在不同區域不同層級的推廣提點見解。

在中國現實情況下，由於東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平存在較大的差異，因此建立農村醫療保障制度時，應該積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫療保障制度。沿海高收人的東部農村地區，隨着經濟水平不斷提高和農民收人的增長，對醫療保障的需求較高，支付能力也較強，因此可以逐步向醫療保險過渡。中等收人的中部農村地區，這些地區集體經濟實力較弱，加上農民收人水平的限制，應該推行以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點是解決農民因患大病而出現的貧困現象。至於低收人的西部地區，由於收人水平低，大多數農民難以享受到初級衞生保健服務，處於發展農村醫療保障最為困難的境地，可以通過實施貧困人口的醫療救助，建立起在經濟上可以負擔而且具有可持續性衞生服務。只有在全國範圍內搭建起合乎地方實際的醫保體系，才能在最終實現“13億人的全民醫保”。 3改革應該注重數量與質量的並進，要更關注城市的弱勢羣體、農民工以及兒童

“全民醫保”在覆蓋上的全民性是其基本和首要的政策底線。但是，“全民醫保”不能就簡單等同於“全民有保”。不可否認獷全民有保”是在數量意義上的“全民醫保”，而要在真正意義上達到“全民有保”，就要更為關注社會的貧困及弱勢羣體，凸現其公平性。現有的城鎮職工基本醫保，不能覆蓋城市中的下崗人員、無業人員、自由職業人員、老與弱小者。

下崗職工和無業人員正是改革過程中做出犧牲的人員，他們不應該只付出代價而不享受經濟社會發展成果。農民工是新時期一個非常龐大而倍受關注的羣體。在現行的醫保體制 下，城市的社會保障體制基本上把這部分人排除在外，而某種程度上他們又是最需要社會保障的。因此，在這樣的制度安排下，筆者認為:農民工的醫保問題，需要分情況而定。對於已經和單位建立勞動關係的，按照企業職工醫保的辦法走;對於流動性較強的農民工，按照保當期、保大病、低費率、由僱主繳費的辦法解決。

而剩餘的另一部分應該作為農村醫療保障制度的保障對象看待。農村流動人口的醫療保障問題應該回歸到農村來解決。這部分人相對於其他農民來説覺悟比較高，收人水平也比較高，他們也真切地體會到了社會保障體系對自身的重要性，所以在參加醫療保險的時候會具有更高的積極性。另外，由於我國實行計劃生育政策後，一般家庭都只有一個孩子，如果孩子在兒童或未成年的時候因病不幸了，那麼一些附帶的家庭問題也將出現。所以，國家既然要求國民遵守計劃生育政策，就有責任把孩子的醫療保障體系建立起來，而且這個基本醫療保險應該是在孩子生病以後也可以隨時參人，只有這樣才能切實地給家庭減少經濟負擔和心理壓力。

由此可見，“全民有保”固然重要，但實際上只是“全民醫保”的第一步，接下來的工作依然任重道遠。對完整意義上的“全民醫保”，除了覆蓋範圍上的要求外，應該有進一步的質量期待，比如保障本身的程度、水平、公平性等方面的期待。顯然，如果我們承認“全民醫保”中的“保”，不應該只單純地要求“有保”，更需要“保”醫保的品質，要保證數量更要保質量。

4“全民醫保”需要巨大的財力投入，建議通過發行健康彩票來籌集資金

我國人口眾多，經濟發展不均衡，國家財力還不足，為確保全民醫保體系能順利構建，政府應從多渠道募集資金，發行健康彩票應該是一個非常有效的籌資方式。在這方面上的成功經驗可以從體育方面取得。我國自1987年和1994年開始發行福利彩票和體育彩票以來，至今已銷售2800億元人民幣，彩票銷售收人的35%用作社會公益金，so%用於返獎，巧%作為發行費用，現已籌集到公益資金940多億元。目前公益金的使用已經突破民政和體育的範疇，延伸到醫療、青少年發展等方面，其中中華骨髓庫XX一XX年就獲得 1.8億元公益金資助。福彩和體彩的成功經驗完全可以用於健康彩票的借鑑，發行健康彩票是既符合民眾願望又符合市場經濟規律的集資渠道，不失為國家衞生籌資的一種有效補充形式。同時，健康彩票公益金的使用應該高度專向化、合理化，由專門機構進行監管，使之成為困難地區、困難人羣的特殊救命款。

5“全民醫保”要“有法可保”，一個事關全民的改革需要有法律的保障

法律不僅僅是來約束公民的行為，對於保障社會穩定運行、樹立權威性也有重要的作用。因此作為一個事關全民的改革運動，有法律來保障就顯得更為重要。有關立法機關應該考慮起草《全民醫保法》，以法律來約束政府和社會的行為。這樣首先明確了政府的責任和行為的邊界;其次有了法律，那麼經費來源不成問題了，對其的管理和使用也更能規範，避免資金的濫用和挪用。中國長期的改革與立法方面都存在一個不好的定律，就是“改革先行、立法滯後”。“改革先行、立法滯後”這固然會使改革充滿了探索的活力，但是由於沒有約束，政府行為越界和不作為的情況也不在少數，造成不良的社會影響。在醫療改革以及其他社會保障領域，也有這樣的問題存在。這一點，醫療界應該向教育界學習，《教育法》和《義務教育法》的制定和實施，對教育界和政府都產生了巨大了影響。有了法律的約束，各級政府沒有了逃避責任的理由，也使教育經費在各級財政支出中佔據了不可動搖的位置。同為政府作為主體地位提供的公共服務，教育界立法可行，醫療衞生的立法也應該力求做出實質性的探路。因此，“全民醫保”要“有法可保”，現實而且必要。6強化政府的責任意識以及職能意識，保證“全民醫保”架構的實施

“全民醫保”已成是我國政府着力建設的一項偉大工程，也是全國人民一個共同的美好願景。“全民醫保”歸結到一點上就是要保障居民以負擔得起的價格獲得醫療保健服務，是社會醫療保險的終極目標，也是全民健保制度的基礎。這樣的國家社會醫療保險模式的健康發展取決於其特定的社會經濟和政治背景，這也要求政府應該相應負起更大的責任和義務，強化政府職能在實現這偉大願景中作用。因此，我國在積極向全民醫保健保建設的過程中，不僅要確定制度建設的發展路徑，還要特別重視制度建構和運行績效分析，要確實結合我國現有國情，加快相關立法工作和提高政府管理能力等，這對構建“全民醫保”的速度和質量都具有重要意義。政府的相關工作做得越好，越能縮短“全民醫保”目標實現的時間，更有利於社會的安定、發展與和諧。