整合城鄉居民醫保：建立公平高效醫保制度

日前， 國務院發佈了 《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》 (以下簡稱 《意見》)， 提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度， 要求各地因地制宜， 有序推進， 創新機制， 提升醫療保險管理服務效能。 城鎮居民醫保和新農合併軌有什麼意義? 對提升醫療保險服務效能有怎樣的幫助? 各地目前採取了哪些做法? 就這些問題， 記者近日採訪了中國醫療保險研究會副會長吳光、 中國社會科學院經濟研究所副所長朱恆鵬。

整合城鄉居民醫保：建立公平高效醫保制度

蕁 城鄉醫保整合有助於降低管理成本，提高籌資效率。

蕁核心在於 “公平” 二字，體現 “待遇就高不就低， 目錄就寬不就窄”原則。

整合城鎮居民醫保和新農合有什麼意義?

吳光：整合城鄉居民醫療保險制度， 是我國通過社會保障的制度安排，實現社會公平正義的重要一步。

近年來，按照中共中央和國務院的要求， 我國建立了全民醫保體系，覆蓋全體國民， 13億人蔘保。 中國在短時間內，在世界上人口最多的國家實現了全民醫保，這是舉世矚目的成就。 《意見》提出把新農合和城鎮居民醫保整合成一個城鄉居民醫保制度， 這是邁向公平正義的又一大步。整合以後，我國的醫療保障制度將從原來的 “3+1” (職工醫保、 居民醫保和新農合+醫療救助) 整合為 “2+ 1” (職工醫保、 城鄉居民醫保+醫療救助)， 制度建設更加完善。 這次整合的核心 “公平” 二字， 體現在“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄”的整合原則中。

待遇就高不就低。原來的新農合和城鎮居民醫保可以納入報銷的範圍是分別規定的，在住院和門診方面都有所不同。農村居民待遇低於城鎮居民是從總體而言的，新農合也有對農村居民一些單獨的設計。在整合過程中， 本着 “待遇就高不就低” 的原則，儘可能使原來已經納入報銷範圍的待遇不減少、不降低。

目錄就寬不就窄。新農合的醫保目錄是在國家基本藥物目錄基礎上建立的，地方分別規定，少的有七八百種， 多的達1300多種。 而城鎮居民醫療保險執行的是國家基本醫療保險藥品目錄， 即2200種， 地方在此基礎上還做了15%的增加，所以地方目錄比國家目錄還要再寬一部分。在整合過程中 “目錄就寬不就窄”，方向是向大目錄靠攏，所以整合後參保者尤其是農村居民享受的報銷範圍應該説比以前有所擴大。

對於老百姓來説，整合後可以實現不分城鄉，不分鄉下人和城裏人的身份，大家享受一個制度、一種政策和一種待遇，這樣有利於公民權利的均等化， 進一步促進了社會公平正義。

朱恆鵬：城鎮居民醫保和新農合併軌主要有兩個層面的好處。

從制度構架層面上説，建立一個統一的、 公平的城鄉醫療保障體制，一直以來是國家的目標。 我國在2019年和2019年針對農村人口、 城鎮非就業人口分別建立了新農合和城鎮居民醫保制度，但不同險種的人員到醫院就醫時， 享受的待遇有所區別。並軌之後，城鎮居民和農村居民將會有一個統一的報銷目錄，享受統一的定點醫療機構、醫保目錄和醫療資源。這在公平性上得到了保障。

在技術層面，城鄉醫保整合有助於降低醫保的管理成本，提高醫保的籌資效率。隨着參保人數的增加，保險分擔風險的能力將提高。根據大數定律，醫保基金的風險池會擴大，降低了分散的管理成本，提高了綜合的保障能力，也為提高參保人的醫保待遇創造了空間。

另外很重要的一點是，在2019年國家頒佈的 《社會保險法》中，已經明確提出我國建立的是社會醫療保障體制，社會保險由社會來管理是其本質特徵， 也是社會保險的核心職能。通過整合城鎮居民醫保和新農合，可以提高醫保的社會化管理水平，讓醫保迴歸社會醫療保險的本質屬性。

提升服務效能：避免重複參保、重複建設、重複補貼

整合兩套經辦系統， 提升了管理力量和效率， 避免了重複建設。

整合信息系統後， 能夠準確識別重複參保信息， 從而避免了重複補貼。

並軌之後，對提升醫保管理服務效能有怎樣的幫助?

朱恆鵬： 醫療保險管理服務效能， 按我的理解， 主要包括三個方面。第一，醫療保險代表參保人的利益。衡量醫療保險服務效能的高低標準，就是在參保人既定的籌資水平下，能否得到更好的醫療保險服務。第二，醫療保險作為醫療服務的需方，要為醫療服務的供方提供平等、公平的市場環境。第三，既然本質是社會醫療保險，醫保作為醫療服務最大的購買方， 應該引導醫療資源的合理配置，引導醫患雙方的診療行為，合理有效地利用醫療資源和醫保基金。

城鄉醫保整合後，能十分明顯地提升醫療管理服務效能。以往存在重複參保，主要是指居民同時參加城鎮居民醫保和新農保，卻只能享受一次待遇的現象。 按照 《意見》， 城鄉居民的醫保經辦機構、人員和信息系統都將得到整合，所有的人員信息整合之後，系統就能準確識別居民個人的繳納信息，重複參保的現象能顯著減少。類似的重複補貼、重複建設的問題也將得到明顯改善。

城鄉醫保整合，還要提高醫保基金的統籌層次。 《意見》提出，城鄉醫保制度原則上實行市級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。醫保基金統籌提高到市級層次的時候，一方面，不同地區的保障待遇差異可以得到消除，提高了不同地區居民獲得醫保的公平性;另一方面，政府的分管責任、徵繳責任和對醫療機構的監管責任會更加清晰，將有效控制不合理醫療費用的增長。

吳光：根據已經整合的地區的做法， 城鎮居民醫保與新農合整合時，首先是整合原來兩套經辦機構。這也就意味着，城鄉居民醫保經辦機構的力量會有所增強。整合之後的經辦機構服務網絡，將包括省、市、縣、鄉鎮 (街道)各級經辦機構，以及鄉村的醫療保險專管員。

雖然經辦機構的工作人員數量增加， 但與增加的參保農民數量相比，肯定是遠遠不夠的。經辦機構的工作壓力將會進一步加大， 出路在何方?主要靠提升手段。

通過整合城鎮居民醫保與新農合兩套系統，可以顯著地提升效率。信息系統的整合對提升醫保服務效能有很重要的意義。通過數據庫，比對參保人員數據，能夠發現以前分別經辦時出現的重複參保、重複財政補助的問題，從而進行梳理和剔除。

例如，在農村出生的小孩，上國小前已經參加了新農合;由於父母來城裏務工，孩子也跟着來到了城裏上國小，在學校裏，很有可能再繳一份城鎮居民醫保費， 財政需要重複補貼，這樣就形成了重複參保、重複補貼。以前，在兩個系統分別經辦的情況下，缺乏足夠有效的信息比對，造成了經辦人員明知道有此類情況發生，但無法解決問題。

另外，整合後，信息系統建設可以得到進一步完善，將原來分別經辦時沒有涵蓋的地方納入系統。 比如，以前有些地區鄉鎮衞生院，沒有實現醫保信息系統聯網;整合之後，就能將醫保信息系統連接到鄉鎮衞生院，能夠實現數據上傳，提高醫保付費和結算的效率，提高監管效率。這也是醫保服務效能提升的一個重要方面。

地方進行探索：全國近1/3地區已經整合

蕁 地方探索為全國範圍內製度整合提供了實踐基礎和政策依據。

蕁 整合後的城鄉居保機構與商業保險公司合作更順暢。

目前，地方採取怎樣的做法提升醫保管理服務效能?

吳光： 目前， 已有天津、 青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江、上海等8個省份加新疆生產建設兵團———近1/3省份， 以及近1/3地級市、縣整合了城鄉居民醫保制度。

地方探索的效果是好的，達到了整合的目的，實現了社會公平，提升了醫療保險的管理效率。這些地方的探索，為全國範圍內開展制度整合提供了實踐基礎和政策依據。

朱恆鵬：全國已經有相當一部分地區，如山東、廣東、浙江等省份整合了城鄉醫保，將醫保統一到一個管理部門。 地方上已經存在各種探索，有效提高了服務效率。

在山東青島， 2019年實施了醫療保險城鄉統籌，並引入了商業保險公司參與醫療保險經辦服務，促進了社會保險和商業保險的全面發展。在分工上，社保部門和商保公司分工協作，社保部門負責組織協調、監督檢查和管理考核，指導商保公司完善業務規程;商保公司在統一經辦基本醫療保險的業務基礎之上，分別獨立經辦長期醫療護理保險、意外傷害醫療保險等6項醫保經辦項目。