解讀整合城鄉居民基本醫療保險制度

日前，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

《意見》要求，各省(區、市)要於2019年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖。各統籌地區於2019年12月底前出台具體實施方案。

《意見》明確提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

《意見》提出，城鄉居民醫保基金納入財政專户，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專户管理，任何單位和個人不得擠佔挪用。

為什麼要整合?

2019年與2019年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度。制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足羣眾基本醫療保障需求、提高人民羣眾健康水平發揮了重要作用。

近年來，隨着經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在着重複參保、重複投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

整合經辦機構

《意見》指出，有條件的地方可充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規範經辦流程，提供一體化的經辦服務。

通過完善管理運行機制、提升服務手段、改進管理辦法，進一步提升管理效率和服務水平。同時，鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。

目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?

目前，已經有8個省份以及部分其他省份的市、縣建立了城鄉統一的居民醫保制度。總體來看，地方的探索為全國範圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑑。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力。

各地一般按照“先歸口、後整合”的路徑理順行政管理體制，按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則統一政策，採取“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。

整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。

總體來看，地方的探索為全國範圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑑。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重複參保、重複補貼、重複建設。

但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。

完善支付方式

《意見》指出，要系統推進按人頭付費、按病種付費、按牀日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合支付方式，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。

整合|“六統一”

從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了“六統一”的政策整合要求。

統一覆蓋範圍

這次醫保改革涉及到哪些人?

城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

這意味着城鄉居民醫保制度整合後，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。

統一籌資政策

堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。合理確定城鄉統一的籌資標準，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。

城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區，可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。

統一保障待遇

逐步統一保障範圍和支付標準，政策範圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策範圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

統一醫保目錄

各省根據國家有關規定，遵循臨牀必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

統一定點管理

統一城鄉醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。

統一基金管理

執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結餘，防範基金風險，提高使用效率。

實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

整合制度的影響

整合制度對城鄉居民參保繳費和保障待遇等會有什麼影響?

通過整合城鄉居民醫保制度，實現制度政策“六統一”，整合經辦管理資源，提升服務效能，城鄉居民將獲得更多實惠。

1、制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合後，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。

2、保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。

3、服務更加規範。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合後，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關係轉移接續更加方便。

值得注意的是，因制度整合工作是一項複雜的系統工程，各地在推進相關工作時，要採取有力措施確保制度順暢銜接、平穩過渡，避免因個別特殊保障政策的調整而導致參保人員待遇的暫時性下降。