門診病歷管理規定

門診的病歷是醫務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，那麼對病歷有什麼管理規定呢?下面本站小編給大家介紹關於門診病歷管理規定的相關資料，希望對您有所幫助。

門診病歷管理規定如下

(一) 門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診複診都應建立門診病歷，現在大多數醫院採用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利於醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要籤全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載於病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿、銷燬、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閲患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閲病歷的，需經患者就診醫療機構的有關部門同意後查閲。閲後應當立即歸還，不得複印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標註頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

(七)住院病歷因醫療活動或複印、複製等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閲、複印、複製的程序審批)。

(八)住院病歷在病區期間，如因科室管理不當，而誘發的醫療糾紛，其造成的損失由科室承擔，並追究相關人員的責任。