輕微傷賠償私了協議書（精選18篇）

輕微傷賠償私了協議書 篇1

甲方：

乙方：

____年____月____日，在造成受傷，此事發生後，乙方被送到醫院治療，經診斷：________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養，在此期間共花費醫療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經基本痊癒，根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本着公平，自願的原則平，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，並請求給予一次性處理，經過雙方協商一致的情況下，達成如下賠償協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已瞭解和認可。

二、甲方同意乙方的'要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。

三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。

四、甲方與乙方簽訂此協議後，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。

五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。

六、乙方收到上述甲方（除支付醫院的醫療費用）款後，本案糾紛即時完結，乙方放棄

對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協議完全真實、合法，因此受法律保護。

七、本協議簽訂後，根據＜中華人民共和國合同法＞的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數額的20％支付違約金）。

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，______交警隊一份存檔備查，均是協議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印後立即生效。

甲方：

輕微傷賠償私了協議書 篇2

甲方：_________身份證號碼：_____________________

乙方：_________身份證號碼：_____________________

_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場發生摩擦，後在爭鬥過程中，甲方眼部被打傷，經司法鑑定確定為____級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後___日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣___元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協議的`簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：______________

乙方：______________

______年___月___日

輕微傷賠償私了協議書 篇3

甲方：

乙方：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的.權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇4

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協議：

1、事情經過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬後，雙方因言語不周，酒後失態導致發生口角、打鬥，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。

2、事發後經派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤並表示悔過，本着互諒互讓原則，雙方表示自願達成和解協議。

3、甲方自願一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。

4、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間的法律、民事權利義務關係終止。乙方不得以任何形式或藉口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。

5、鑑於事故發生甲乙雙方之間均存在主觀過錯並且乙方________受到輕微傷害，乙方________願意在收取甲方支付的`賠償款後，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。

6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫院看望，乙方收取賠償款項後，應當出具諒解書給甲方，並交公安機關備案。

7、甲乙方雙方均保證，在本協議簽訂日後應和平相處，不得以任何理由再產生糾紛與口角，保證不再發生傷害對方身體的行為。

8、鑑於甲方的主動賠償、認識態度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

9、本協議自雙方簽字之日起生效。

11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。

甲方：________________

乙方：________________

________年____月____日

輕微傷賠償私了協議書 篇5

甲方：__________________

乙方：__________________

甲乙雙方根據各自過錯程度經誠懇、友好的協商，一致同意達成和解，並就本次傷害的賠償等相關事宜達成如下協議：

1、乙方對自己的'行為給甲方造成的損害，深感歉意，請求甲方予以諒解。

2、乙方一次性賠償甲方各項賠償金共計人民幣____萬元。此賠償數額為最終和全部賠償數額。

3、乙方或其代理人應在本協議簽訂之日起____日內付清上述賠償款項。乙方或其代理人付清上述賠償款項後，雙方因本次糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，甲方不得以任何方式向甲方以及人民法院提出任何其他要求。

4、甲方本着化解民間矛盾的態度，對乙方的傷害行為給予諒解，同意並請求公關機關對本案作調解處理，並承諾不再追究甲方的刑事責任。

5、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部賠償金並賠償乙方其他損失。

6、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方或代理人簽字之日起生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

________年_____月_____日

輕微傷賠償私了協議書 篇6

甲方：

乙方：

____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在______把在路邊行走的.乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。

住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_____年_______月_______日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，複查費_____元，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇7

甲方：

乙方：

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本着公平公正，合理合法，以人為本的.原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____（小寫：_____元）。

二、乙方同意接受上述賠償款項，並放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協議簽字合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協議於_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______________交警大隊各持一份。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇8

甲方：

乙方：

1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。

2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元（大寫：_____________________）；後續治療費________元（大寫：____________________）。

3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

5、本協議履行完畢後，甲乙雙方的'賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

6、本交通事故協議書範文一式三份，協議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇9

甲方：

乙方：

甲、乙雙方經友好協商就________年________月________日發生交通事故一案自願達成如下賠償協議：

1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑑定費、車損共計________________元整。

2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩餘部分由甲方一次性賠償乙方人民幣________元整（￥________）一次性了結本案。

3、協議簽訂後乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日後若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

4、協議簽訂後，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償範圍之外的'其他賠償要求，乙方收錢後雙方一次性終結本案，日後互不追究法律責任。

5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇10

甲方：_________（受害人）身份證號碼：_________

乙方：_________（侵權人）身份證號碼：_________

甲乙雙方就_____年____月_____日乙方給甲方造成人身傷害事宜，在平等自願、互諒互讓的基礎上，達成以下協議：

一、乙方賠償甲方誤工費、營養費、護理費、交通費及精神損害賠償金共計人民幣整，其中________________元簽訂本協議時支付，其餘________________元協議簽訂後一個月內支付。在發生後續治療甲方及時支付了相關費用的`情況下，________________元賠償可延期一個月給付。

二、乙方承諾，若甲方傷情發生後續治療，有關費用乙方將繼續承擔。乙方應按甲方通知墊付費用，雙方憑相關票據結算，多退少補。否則，乙方應承擔相當於後續治療費用雙倍的違約金。

三、丙方願意就乙方承擔的上述全部賠償及後續治理費用為其承擔連帶保證責任，直至清償為止。

四、在乙方全面、按時、足額履行上述給付義務的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責任，雙方糾紛就此了結，無其他爭議。

五、本協議各方一致同意，履行本協議的相關通知以電話、短信的方式進行，短信發出至其本人在本協議簽署欄所留手機號碼即視為其即時收到。

六、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（簽名）：_________

乙方（簽名）：_________

_________年____月_____日

輕微傷賠償私了協議書 篇11

甲方：

乙方：

一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____

二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。

三.協議條款：

甲乙丙三方在自願的基礎上，依據國家相關法律、法規的規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩餘款項__萬元。

2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費用和承擔其他任何責任，並保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門説明情況，出具相關文件或證明。

3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4.本協議簽訂後拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩餘款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束後拾個工作日內全部付清。

5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

6.甲方到場簽字人（或委託人）保證有全權代理權。

7.本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

甲方：

乙方：

輕微傷賠償私了協議書 篇12

甲方：_______地址：_______

乙方：_______

身份證號碼：_______

地址：_______

現雙方本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、鑑於乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫院檢查，乙方要求自己去醫院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣元（大寫：______整）。

二、乙方收到上述補償款後，應向甲方簽字確認。

三、甲方履行賠償義務後，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，甲乙雙方對該協議內容已經全文閲讀並理解無誤，是雙方真實意思表示。

五、甲、乙雙方應認真遵守該協議。發生糾紛，協商解決。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：_______

乙方：_______

______年______月______日

輕微傷賠償私了協議書 篇13

甲方：

乙方：

年月日時分許，在經雙方協商一致，甲方對乙方進行道義上的賠償處理。現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：

三、上述費用支付給乙方後，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式後果與甲方無關。

四、甲方履行賠償義務後，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方受傷害一事向甲方要求其他任何費用或稱擔任何責任。

五、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方：(簽字)蓋章　　乙方：(簽字)見證人：(簽字)

年　月　日

輕微傷賠償私了協議書 篇14

甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司

法定代表人：劉__

乙方：高__

丙方：汪__

甲方僱用乙方高__的汽車運送化學物品，行到賀蘭縣德勝工業園區時，和丙方汪__駕駛的汽車相撞，貨物散落外泄，給甲方造成約十五萬元損失。經賀蘭縣交警隊現場認定，乙方在事故中負次要責任，丙方負主要責任。在此情況下，甲、乙、丙三方經協商，現就損失賠償一事達成以下協議：

1、由乙方和丙方共同賠償甲方貨物損失80000元。其中乙方賠償30000元，丙方賠償50000元。

2、以上賠償費由乙方和丙方在協議簽字時，一次性付清，甲方無論損失多大，今後都不得因本事件再次向乙方、丙方索賠或提起訴訟。

3、甲方原和乙方協商此次運費為元，因此事故發生，甲方不再向乙方支付此次貨物運費。

4、此次交通事故中乙方和丙方的損失由乙、丙雙方自行解決，於甲方無任何關係。

5、因甲方已向賀蘭縣法院提起訴訟，本協議簽訂後，由甲方持本協議書和撤訴申請書到賀蘭縣人民法院辦理撤訴手續，法院不予退還的訴訟費由乙方、丙方按賠償比例承擔。即乙方承擔元，丙方承擔元。

6、本協議在乙、丙兩方將協議約定的賠償款全部償付給甲方後，由三方在協議上簽字後生效。各方均不反悔。

甲方：寧夏__市__紙業有限責任公司

法定代表人：劉__委託代理人：

乙方(簽字)：

丙方(簽字)：

協議簽訂時間：

輕微傷賠償私了協議書 篇15

甲方：

乙方：

丙方：

見證人（證明人）：

甲乙丙三方在對_____縣於_____年_____月_____日_____分發生的乙方親人 遇難無異議的情況下，由受害者用人單位甲方給予乙方法律規定的賠償。經甲乙丙三方協商同意，達成以下賠償條款，以資共同遵守：

一、對此次事故負全部責任

二、甲方願意向乙方承擔法律規定的安全事故賠償責任。

三、甲方支付乙方賠償費_____萬元（_____萬元）；該賠償費用包括但不限於一次性死亡補助金（死亡賠償金）、喪葬補助金（喪葬費）、交通費、住宿費、伙食費、火化費、誤工費、供養親屬撫卹金、扶養費、撫養費及財產損失等相關損失和由此而產生的各項費用。

甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，按照乙方及乙方處理此次事故的處理人員實際發生的住宿費、伙食費、誤工費、差旅費給予乙方賠償該方面費用；甲方並應當為乙方及陪同處理事件親屬購買回程車票。

甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，在拉薩處理遇難者陳思慧後事的全部費用均由甲方承擔。

四、乙方應當向甲方提供本協議附件中約定的所有材料。

五、甲方支付完畢上訴賠償費用後，乙方與甲方、丙方及其他任何人和單位再無任何法律關係或者是經濟糾紛。

六、由於甲方已向乙方支付了法律規定的賠償款，故乙方同意對該事件的肇事者丙方和相關人員作出諒解，不追究其法律責任。

七、由於遇難者的身體欠佳，無法於拉薩處理此次事故。故遇難者的在此次事故中的處理權限由全權代理。該代理有遇難者的等證實。

八、本協議經甲乙丙三方簽字、捺印或者蓋章後生效。

九、本協議一式陸份，甲方執叁份、乙方執壹份、丙方壹份和隆子縣公安局交通警察支隊事故調處大隊執壹份；陸份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

見證人（證明人）：

日期：20xx年xx月xx日

輕微傷賠償私了協議書 篇16

甲方：__公司

乙方：___(女，身份證號碼：_______)

於__年__月__日在甲方經營的__景點遊玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4，000。00元)。

三、上述費用支付給乙方後，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行付款義務後，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議資料甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印後生效。

甲方：__公司(蓋章)

乙方：

日期：__年__月__日

輕微傷賠償私了協議書 篇17

甲方：___，男，_____________歲，家住____

乙方：___，男，_____________歲，家住____

___年___月___日，甲方騎摩托車回家途中和乙方駕駛的摩托車相撞，致使兩人均左腳受傷，後甲方忍着傷痛電話聯繫出租車兩人共同到勉縣醫院治療，經檢查，甲方為左腳軟組織受傷，乙方左腳腳背骨折受傷，隨即住院進行手術治療，費用由甲方先行墊付，經過一個月的治療後，於___年___月___日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下協議：

一、由甲方支付乙方醫療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養費、二次手術費等各項費用共計____元，已支付前期治療及各項費用____元，現在還需給付____元；

二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

三、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

四、本協議一式叁份，雙方各執一份，公證人一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

公證人：

_____________年_____________月_____________日

輕微傷賠償私了協議書 篇18

甲方：__________

地址：__________

法定代表人：__________

乙方：__________

乙方家屬代表：__________

____年____月____日，甲方（是甲方而甲方負責人或水利維修中心）為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新後甲方支付乙方xx元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。

經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷（詳見病歷）。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計__________元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。

現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用xx元、生活費xx元，共計xx元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方xx元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求；

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁；

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關；

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印後生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效後又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元；在接受乙方一次性經濟賠償後，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金後，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：__________

協議簽訂地點：__________

協議簽訂時間：____年____月____日

乙方：__________

協議簽訂地點：__________

協議簽訂時間：____年____月____日