手術協議書十篇

手術協議書 篇1

姓名______性別___年齡_____科室_____牀號____住院號________

尊敬的患者：

您因____________________________________就診，初步診斷/臨牀診斷為___________________________，擬進行______________________________________________手術以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

該手術是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創傷性和風險性。醫生除口頭向您説明外，同時要與您簽訂知情同意書，請認真閲讀下文，慎重考慮是否就收該手術。

□ 1、麻醉方式及併發症（另附麻醉知情同意書）；

□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；

□ 3、損傷頸總動脈大出血，需輸血甚至危及生命；

□ 4、損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺、迷走神經、臂叢神經；

□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經，膈神經等周圍組織器官；

□ 6、甲狀腺癌聯合根治術可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經，耳大神經等；

□ 7、術後呼吸困難，窒息，必要時行氣管切開；

□ 8、手術部位大出血：傷口感染、裂開；

□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；

□ 10、應激性消化道潰瘍；

□ 11、心腦腎功能損傷；

□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；

□ 13、術區皮膚感覺減退、麻木；皮瓣壞死等；

□ 14、由於目前醫療水平或者檢查結果的侷限性，可能出現意料不到的併發症；

□ 15、一旦出現併發症，可能加重病情，造成住院時間延長，住院費用增加，有些需要再次手術，嚴重時可造成病人死亡；

□ 16、手術後腫瘤有局部復發、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；

□ 17、視手術後病理結果及臨牀檢查結果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療；

□ 18、其他無法預知的意外和風險；

□ 19、如不同意實施該手術的風險：

在進行上述手術時，我們會嚴格遵守有關技術操作規範和診療常規，並做好充分的準備工作，以防範和減少以上不良現象的發生。如發生以上情況，我們會積極採取相應的措施進行救治。

患方意見：

我方已認真聽取了醫師對患者病情及治療的介紹，並詳細閲讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內容。經慎重考慮，我同意/不同意接受該手術，並願意承擔相應風險和費用。

患方簽字人：與患者關係：

住址：電話：日期：年月日時分

醫師：日期：年月日時分

手術協議書 篇2

甲方：韓國韓式技術代表方 （以下簡稱甲方）

乙方： （以下簡稱乙方）

經甲乙雙方友好協商本着平等自願互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：

一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。

三、甲方負責對客户手術的操作並保證療效及手術安全。

四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，並確保客户質量及收取費用。

五、甲方提供有資質的專業團隊及醫護人員並保證客户要求效果正常，在術後口頭醫囑出具書面形式的醫囑及注意事項。

六、乙方為甲方提供相應的客户資源並滿足雙方約定的市場客户要求。

七、開展項目的收費標準經雙方議定如下：

1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

4.如特殊情況，經雙方同意後在不低於8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

5.如客户對標準收費達不成協議，低於8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低於每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

八、其他韓式手術技術合作收費標準：

1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

7.韓式美眉術3萬元。

九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低於八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低於標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

十、其他費用的承擔及分配：

1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

2.乙方負責甲方到達後的各項安排（食宿加返程的交通費用）

十一、收費方式

1. 客户確定手術後，乙方應向客户收取標準收費的'50%至30%的手術預約金；

2. 收取預約定金後，如客户自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），餘下可返還給客户。

十二、結算方式：手術操作結束後，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關係，並保持相應追訴欠款的權力。

十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。

十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。

甲 方：韓國韓式技術代表方 乙 方：

甲方簽字： 乙方簽字：

日 期： 日 期：

手術協議書 篇3

姓名：年 齡：

生 育 史：繼往病史：

藥物過敏史：術前診斷：

全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠採用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕後的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術後發生相應的少數併發症和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發生的併發症有：

1、 人工流產併發症：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合症、子宮穿孔成術後陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

2、 麻醉併發症：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3、 術中、術後出現噁心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4、 術後病人躁動，甦醒延遲。

5、 其它難以預料的手術和麻醉併發症。

二、為了減少麻醉併發症的發生，要求您須做到如下幾點：

1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術後注意事項：

1、術後病人達到離院標準後方可在家屬陪同下離院。

2、麻醉後24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作複雜儀器。

3、麻醉後3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉後6小時不得哺乳。

4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術後極少數人可能出現的術後宮縮痛。

5、 其它：

本人自願要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的併發症和意外情況表示理解，並願意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

日 期： 日 期：

手術協議書 篇4

1,發生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；

2,腫瘤侵犯範圍大，術中分離時可能損傷重要血管，神經，肌腱或肌肉而導致術後感覺或運動功能障礙，也有可能切除；

3，因腫瘤侵犯或手術中無法保留重要血管、神經，需變更手術方案，改行截指/肢手術；

4，良性骨腫瘤術中取自體骨植骨，術後植骨不癒合或骨壞死吸收可能；

5，惡性骨腫瘤術中截指/肢，術後放化療可能；

6，作滅活骨固定的內固定物鬆動、折斷，可能加強外固定或改變進路手術固定。

7，手術後有可能發生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；

8，滅活骨斷端癒合時間長，不癒合、成角畸形，假關節形成，患指/肢功能恢復不滿意；

9，術後患指/肢局部可能腫瘤復發，需再次手術；

10，腫瘤復發或遠端轉移，再手術機會少，化療、放療以緩解症狀。

11，惡性骨腫瘤易發生轉移，預後差，器官衰竭死亡可能

手術協議書 篇5

甲方： （以下簡稱甲方）

乙方： （以下簡稱乙方）

經甲乙雙方友好協商本着平等自願互惠互利，誠實守信，共同發展的原則，達成如下合作協議：

一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術，韓式隆鼻術，韓式雙眼皮，韓式眼袋術，韓式下頜術，韓式富貴臉，韓式美眉術，韓式蘋果肌。

二、甲方為技術操作實施方，乙方為技術推廣開發方。

三、甲方負責對客户手術的操作並保證療效及手術安全。

四、乙方負責技術的推廣開發及宣傳，並確保客户質量及收取費用。

五、甲方提供有資質的'專業團隊及醫護人員並保證客户要求效果正常，在術後口頭醫囑出具書面形式的醫囑及注意事項。

六、乙方為甲方提供相應的客户資源並滿足雙方約定的市場客户要求。

七、開展項目的收費標準經雙方議定如下：

1.韓式六維提升瘦臉術全面部按六個部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋果肌、兩聶、魚尾紋、額頭部）；

2.針對每部位基礎收費10萬元，全面部60萬元；

3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元。

4.如特殊情況，經雙方同意後在不低於8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；

5.如客户對標準收費達不成協議，低於8萬元，以每0.5萬元為一個單位，乙方自動下調5%的利潤分配。低於每部位6萬元，甲方有權利選擇放棄手術。

八、其他韓式手術技術合作收費標準：

1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術10萬元； 3.韓式富貴臉10萬元；

4.韓式隆鼻術8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元； 6.韓式眼袋術3萬元；

7.韓式美眉術3萬元。

九、其他韓式技術合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經雙方同意在按標準收費的基礎上八折優惠操作手術，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低於八折收費標準乙方利潤自動下調5%如收費標準低於標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術。

十、其他費用的承擔及分配：

1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用；

2.乙方負責甲方到達後的各項安排（食宿加返程的交通費用）

十一、收費方式

1. 客户確定手術後，乙方應向客户收取標準收費的50%至30%的手術預約金；

2. 收取預約定金後，如客户自身原因單方終止手術約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），餘下可返還給客户。

十二、結算方式：手術操作結束後，乙方在甲方離開前，將甲方應得利潤及時結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關係，並保持相應追訴欠款的權力。

十三、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如雙方執行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協商未果涉及訴訟，可向當地法院進行起訴。

十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。

甲 方： 乙 方：

甲方簽字： 乙方簽字：

手術協議書 篇6

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

3、術後發生血管危象，需再次手術探查。

4、術後手壞死，需要二期手術切除。

5、術後傷口感染。

6、術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

7、神經損傷,術後恢復差，手指感覺功能恢復不良。

8、止血帶及尿管併發症出現。

9、其他難以預測的不良意外情況發生。

手術協議書 篇7

1，術中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克；

2，術中解剖分離時損傷足部相應血管神經等

3，術中根據具體情況，更改手術方式

4，術中發現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接

5.術後發生血管危象，需再次手術探查；

6.術後再造指體壞死，需要二期手術切除

7.術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合；

8.術後再造指體併發骨髓炎；骨折延遲癒合或不癒合；骨質疏鬆或骨吸收壞死；

9.術後神經恢復差，再造手指感覺功能恢復不良；

10.術後肌腱粘連，再造手指運動功能恢復不良；

11.術後再造指外觀差，需要多次整形

12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合，植皮壞死

13，足部供區感覺過敏，疼痛，影響行走穩定性

14，足部供區足趾移植後，影響美觀

手術協議書 篇8

1.麻醉意外，術中、術後生命體徵異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。

2.術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。

3.術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙症狀加重。

4.術中、術後可能突發心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能併發心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合症、應急性潰瘍等嚴重併發症。

5.骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩定；術後可能需輔助外固定或牽引治療。

6.術中可能根據情況改變手術方案。

7.創傷部位軟組織損傷較重，術後創傷部位軟組織可能併發缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口

延遲癒合或不癒合，進而可能需二次手術治療。

8.創傷部位軟組織損傷較重，術後創傷、手術部位可能併發軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能併發軟組織缺損或創傷性骨髓炎。

9.術後因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。

10.創傷部位軟組織損傷較重，可能併發缺血性肌攣縮或異位骨化症。

11.骨折碎裂較重，創傷累及關節，極可能併發創傷性關節炎、關節僵直或缺血性骨壞死。

12.術後因長期卧牀可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏鬆、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等併發症。

13.術後骨折可能延遲癒合或不癒合。骨折癒合後可能形成粗大的骨痂。

14.若術中植骨，術後植骨可能延遲癒合或不癒合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。

15.術後切口或創口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16.不恰當的功能鍛鍊或過早負（持）重，可能導致內固定物鬆動、脱落或斷裂。

17.術後可能因壓迫性或廢用性骨質疏鬆，或者其他意外暴力導致創傷部位再骨折。

18.內植物屬自費範圍。

19.其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。

20.外固定支架骨針釘道可能繼發感染，甚至繼發固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等症狀，甚至周圍軟組織可能繼發壞死。

手術協議書 篇9

1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。

2、術中需要取其他部位靜脈移植或發現術中血管損傷廣泛，無條件再植。

3、術中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關節融合。

4、術後發生血管危象，需再次手術探查。

5、術後手指壞死，需要二期手術切除。

6、術後傷口感染。

7、術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良。

8、術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良。

9、術後手指外觀差。

10、術後骨折延遲癒合或不癒合。

11、止血帶及尿管併發症出現。

12、其他難以預測的不良意外情況發生。

手術協議書 篇10

1. 骨折無法一次性復位，需要再次手法復位、甚至需要手術治療可能。

2. 首次復位效果不佳，但是因為骨折處腫脹嚴重無法立刻行再次復位，需要等待腫脹消退後再復位。

3. 骨折無法解剖復位，但是已經達到功能復位，為了避免加重損傷減少併發症而無需再次復位。

4. 手法復位過程中或術後腫脹、血腫壓迫、疤痕結締組織增生，大量骨痂形成造成神經損傷導致損傷部位以下該神經支配區的感覺和功能障礙。

5. 手法復位過程中或術後腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復後仍有肢體缺血壞死可能。

6. 骨折部臨近關節功能障礙，甚至無法恢復可能。

7. 骨折延遲癒合，畸形癒合，甚至不癒合可能。仍需手術進一步治療。

8. 雖然已經達到理想復位，但是在固定過程中骨折有再次發生移位的可能。需要再次復位或者手術治療。