手術協議（通用5篇）

手術協議 篇1

病歷號碼：_________

一、需實施手術的原因。

二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致_________醫院(診所)

立同意書人(簽章)：_________

身份證號碼：_________

住址：_________

電話：_________

與病人的關係：_________

_________年____月____日

附件

三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。

五、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式説明再籤同意書，始得為之。

六、診所實施門診手術時，準用本同意書。

甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______

手術協議 篇2

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於180/100

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脱位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘後取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。

5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地説明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人：_________證人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

手術協議 篇3

一、我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

二、醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、_____、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。

三、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於180/100mmhg

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

四、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脱位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

五、同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

六、醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘後取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。

5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________。

七、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

八、有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從_____或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

九、對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_________線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

十、我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地説明。

十一、拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人(簽字)：_________證人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

手術協議 篇4

姓名：性別：年齡：

電話：住址：

手術名稱：日期：

（一）由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

（四）美容手術中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

（六）該項手術的特殊説明：（寫明該手術可能發生的一切併發症）

（七）上述諸項條款及該手術的特殊説明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫生簽字

手術協議 篇5

醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也瞭解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。

一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於80/00

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

二、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脱位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

簽訂人：簽訂人：

__年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________