拔牙手術協議書（通用3篇）

拔牙手術協議書 篇1

我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。

我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明：

1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後

2.心臟病

3.高血壓：高於180/100

4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病

我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況：

1.牙折斷

2.牙槽骨折斷

3.上頜結節折斷

4.鄰牙或對合牙折斷或損傷

5.下頜骨折斷

6.顳下頜關節脱位

7.牙根進入上頜竇

8.出血

9.牙齦損傷

10.下脣損傷

11.下頜管損傷

12.頦神經損傷

13.舌神經損傷

14.舌及口底損傷

15.上頜竇底穿孔

16.拔牙術後疼痛

17.拔牙術後感染

18.幹槽症

19.顳下頜關節炎

20.張口受限

21.皮下氣腫

同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及脣、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求：

1.所咬棉卷在30分鐘後取出。

2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。

3.當日宜進軟食，食物不宜過熱，並且避免用患側咀嚼。

4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。

5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。

7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。

8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________。

我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的瞭解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術後輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地説明。

拔牙手術程序和風險已由_________醫生向我解釋。

病人：_________證人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

拔牙手術協議書 篇2

甲方(捐贈方): _________

乙方(受贈方):____________

為進一步提高 神經內科疾病診斷水平，保障人民羣眾的身體健康,甲方自願無償向乙方捐贈經顱多普勒儀設備，雙方一致達成如下協議：

第一條甲方自願無償捐贈價值___________萬元(￥：______________)經顱多普勒儀設備壹台給乙方。

設備名稱：經顱多普勒儀 型號：SONARA 數量：壹台 單價_________(元)：__________ 產地：美國

詳見設備清單。

第二條 ：贈與設備用途：神經內科疾病的檢查及診斷(

1、腦血流微栓子監測

2、顱內血流的檢測

3、發泡實驗

4、檢測腦血管痙攣

5、腦死亡的檢測)

第三條 贈與設備交付時間、地點及方式：

一、交付時間：______________

二、交付地點：_____________

三、交付方式：現場贈與方式

1、甲方在約定期限內將捐贈設備交付乙方，並配合乙方辦理相關交接手續。

2、乙方收到贈與設備後，出具有效的接受憑證，並登記造冊，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權向乙方查詢捐贈設備的使用、管理情況，並提出意見和建議。對於甲方的查詢，乙方應當如實答覆。

第五條

乙方有權按照本協議約定的用途合理使用捐贈設備，但不得擅自改變捐贈設備的用途。如果需要改變用途的，應當徵得甲方的同意。

第六條 其他約定事項：甲方只一次性提供經顱多普勒儀設備，不負責今後的維護和保養。

甲方: __________法定代表人：__________ 委託代理人：___________

地址：____________ 電話：______________

乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委託代理人：____________

監察部門負責人：____________________

財務部門負責人： _____________________

設備科負責人：________________________

使用科室負責人：________________ 地址：___________ 電話：__________________

協議簽訂日期：___________ 年 ________月

拔牙手術協議書 篇3

1.因局麻可有下腹不適和疼痛。

2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。

3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

4.術後可能復發，需做進一步治療。

5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠併發症、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

6.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________

_____年____月____日_________年____月____日

談話醫生(簽字)：_________

_________年____月____日