工傷認定委託書範本（精選5篇）

工傷認定委託書範本 篇1

______________人力資源和社會保障局：

本人_______，於_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委託_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑑定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委託人姓名：______________

性別：_______

聯繫電話：______________

工作單位及職務：______________

經常居住地：______________

委託權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

委託人：______________

日期：_______年____月____日

受委託人：______________

日期：_______年____月____日

工傷認定委託書範本 篇2

勞動和社會保障局：

我單位職工_______於_______年____月____日因______________發生事故，現委託(身份證號碼：______________;聯繫電話：______________;送達地地：______________)前往貴局處理有關事宜。

委託事項：

□申請工傷認定;

□簽收工傷認定相關文書;

□其他委託事項：

委託人簽章：_______公司

受委託人簽章：______________

_______年____月____日

工傷認定委託書範本 篇3

委託人：_______性別：_______住址：______________聯繫電話：______________

被委託人：_______性別：_______工作單位：______________聯繫電話：_____________身份證號：______________

委託事項：

本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領取工傷認定決定 ，特全權委託用人單位經辦人_______前來辦理工傷認定相關事宜和領取工傷認定決定書。

委託期限：自委託之日起至上述事宜辦結為止。

受傷職工(簽字)：______________

用人單位(蓋章)：______________

_______年____月____日

工傷認定委託書範本 篇4

X人力資源和社會保障局：

關於 _工傷認定一案，依照法律規定，特委託_ (性別__，年齡__，工作單位，住址，聯繫電話)為我方的代理人。

委託代理權限如下(以畫圈或打鈎方式確認代理權限)：

1、提交工傷認定申請材料;

2、簽收相關法律文書;

3、辦理其他各項相關事宜。

代理人在委託權限內的代理行為，委託人均予承認，並承擔法律責任。

委託人： (印章) 受委託人： (簽名或蓋章)

年 月 日

工傷認定委託書範本 篇5

人力資源和社會保障局：

我單位職工 於 年 月 日因 發生事故，現委託 (身份證號碼： ;聯繫電話： ;送達地址： ) 前往貴局處理有關事宜。

委託事項：

□ 事故報告;

□ 代表單位接受有關調查;

□ 申請工傷認定;

□ 簽收工傷認定相關文書;

□ 其他委託事項：

1.

2.

3.

單位法定代表人或負責人簽名：

(單位公章) 受委託人簽章：

年 月 日

備註：單位申請工傷認定時，請附上授權委託書，受委託人應出示身份證原件，並提交身份證複印件。