工傷司法鑑定委託書

工傷司法鑑定委託書

委託人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

受託人：________________

委託鑑定事項：________________

一、請求對當事人的傷殘作出等級鑑定;

二、請求對當事人的後續治療費作出鑑定;

三、請求對當事人的生活護理費作出鑑定。

事實和理由：________________

我所接受當事人委託，辦理其人身損害賠償糾紛一案的訴訟代理業務。現為了查明案情，維護當事人的合法權益，必須對當事人的傷殘等級作出司法鑑定，以便於法庭審理時計算當事人的殘疾賠償金、後續治療費和生活護理費等賠償費用。為此，特向遵義市第一人民醫院法醫司法鑑定所提出司法鑑定申請，敬請作出鑑定為謝!

委託人：________________

________年____月____日