簡單工傷申請書（通用3篇）

簡單工傷申請書 篇1

尊敬的領導：

申請人：張萬柱性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

工作崗位：巖工聯繫電話：

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脱落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

簡單工傷申請書 篇2

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向x市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

申請人：

簡單工傷申請書 篇3

尊敬的.教委：

,女，出生於×年××月，於×年×月到暨華中學工作，現為中學一級教師。×年××月××日點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫院就診，點左右經醫生診斷為,未做處理，後前往××醫院骨科住院部經專家會診後做石膏固定治療。於××月××日×片複查顯示無明顯骨縫並拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

鑑於此，特申請工傷。

申請人：

日期：