慢性病的管理工作計劃十一篇

慢性病的管理工作計劃 篇1

20xx年是我中心公共衞生服務規範化管理再上新台階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。

一.工作目標

1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;

2.加大社區醫務人員慢病防治知識培訓;

3.利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率;

4.加強隨訪管理，提高管理率，使規範管理率大於等於80%;

5.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人羣血壓血糖控制率，使控制率大於等於50%，減少或延緩併發症發生，提高生活質量;

6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人羣干預慢性病篩查。

二.實施計劃

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人羣、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

(一).高血壓、糖尿病的管理：

1.檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者;

2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平台，進行系統化管理;

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細蒐集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病採用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規範》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

(二).健康指導和干預：

1.對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖;

2.在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

3.在社區開展免費測血壓、血糖。

三.督導與考核：

1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

2.各團隊高血壓、糖尿病規範管理率;

3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;

4.社區醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度;

5.社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

6.工作制度(什麼制度?)和實施情況;

7.各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病的管理工作計劃 篇2

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室

建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社區疾婦站。

3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。

4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預：對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人羣的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵羣眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衞生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人羣慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大羣眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診台發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

六、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

七、督導和考核

我院醫教科負責對各臨牀科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性病的管理工作計劃 篇3

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總户數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衞生所要登記、造冊、保留基數並上報衞生院彙總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、通過入户調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

三、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人羣首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人羣首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

五、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，並登記造冊上報彙總。

2、通過入户調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報並及時更新各種數據資料。

慢性病的管理工作計劃 篇4

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衞生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規範管理，並將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衞生服務工作的重點。根據上級有關慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

一、總體工作目標

1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網絡對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發的首診病例進行網絡直報工作，成立慢性病防治工作領導小組，由領導分管此項工作，責任落實到人。衞生院每季度對慢性病工作進行檢查、督導。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，並對重性精神病人進行規範管理、病情評估和康復指導。

3、通過電話指導、入户訪視、建立居民健康檔安基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

5、以衞生院和村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立生米中心衞生院衞生院管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療等技術支持，衞生院和衞生室工作人員隨訪管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

6、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳，普及人民羣眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民羣眾的健康意識。

7、建立規範化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢，做好體檢表，並將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結合）。

二、居民健康檔案建檔工作目標

1、建立各村居民健康電子檔案，20__年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、老年人健康管理目標

1、通過實施老年人健康管理服務項目，對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衞生服務。

2、開展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20__年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規範化管理率≥95%。

四、高血壓工作目標

1、發現並積極登記高血壓患者,人羣登記管理率城鄉達到90％，

2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，2個月一次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人羣每年至少測一次血壓並進行干預和效果評

價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，並做好登記；

5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

五、糖尿病工作目標

1、發現並積極登記糖尿病患者,人羣登記管理率城鄉達到90％，

2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，每年至少提供4次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人羣每年至少測一次血糖並進行干預和效果評價；

4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

六、重性精神病工作目標

1、發現並積極登記重性精神病患者,至20__年底全鎮納入管理的重性精神病患者佔總重性精神病患者人數的70%

2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規範化管理，每年至少提供4次隨訪，規範化管理率≥95%，並且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育、行為干預和康復指導。

七、實施計劃

建立並健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衞生室工作人員和村衞生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動監測、首診測血壓等方式發現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進行規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人羣的健康促進

根據居民的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每2月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育並製作宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給居民。

2、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

3、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在全鎮開展免費測血壓、血糖活動。

八、培訓

按照《國家基本公共衞生服務規範（20__年版）》對衞生室工作人員和村衞生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質量。

在紅谷灘衞生辦正確領導下和業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地幹好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新台階而奮鬥。

慢性病的管理工作計劃 篇5

慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因複雜、遷延性、無自愈和極少治癒、健康損害和社會危害嚴重等特點。20__年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規範》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衞辦[20__]130號《石棉縣基本公共衞生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今後採用衞生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的採用紙質檔案管理，並逐步過渡到電子化信息管理。

工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理100％。

2、擬在年末進一步擴大示範我鄉慢病服務範圍，增加建檔數量和管理病人數量，並使用衞生部“社區慢病管理軟件”進行人羣分類

管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規範化管理率100％。

3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低於4次，高危人羣半年隨訪一次。

4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人羣死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大於95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大於98%。

二、項目範圍和內容

（一）、範圍全鄉4個行政村

(二)、項目內容

1.高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

(1)高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衞生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問等。

(2)對確診的高血壓患者，鄉鎮衞生院要進行登記管理，對高血壓高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、B超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規範管理。健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衞生院聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衞生院要進行登記管理，對糖尿病高危人羣進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部B超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

三、健康教育與健康促進

1、開展“健康一二一”示範活動。

開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。

2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉、入户等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育範圍，提高居民慢病知識知曉率。

四、搞好人員培訓

1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的.基礎。

2、開展轄區衞生服務人員培訓。定期組織鄉村衞生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規範管理。

具體實施步驟如下：

一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。

二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每週向疾控中心上報慢病管理的進展情況。

三、由於多數老年人行動不便，我們決定抽調人員採取了入户體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便羣眾。

四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。

五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。

慢性病的管理工作計劃 篇6

根據《縣基本公共衞生服務項目實施方案》《國家基本公共衞生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衞生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。

一、項目目標

（一）通過實施基本公共衞生服務慢性病管理項目，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人羣登記管理率達到60％。

二、項目範圍和內容

(一)項目範圍

全鎮19個行政村，17個村衞生室。

(二)項目內容

1、高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

（1）高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衞生室聯繫；普通人羣建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人羣進行健康指導。

（2）對確診的高血壓患者，村衞生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衞生院、村衞生室首次就診時為其測量血壓。

（5）高血壓高危人羣的管理

高危人羣（收縮壓介於120-139mmhg或舒張壓介於80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每週飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，並給予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理，

（1）2型糖尿病患者發現

發現途徑：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衞生室聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人羣進行健康指導。

（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衞生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1、我衞生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衞生科負責村衞生室的任務劃分和管理工作，並與村衞生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。

2、我衞生院成立項目公衞管理領導小組，對村衞生室進行慢性病管理。原則上項目由村衞生室具體執行，我衞生院負責對其技術指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規範管理率和控制率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，製作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衞生室發放給羣眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衞生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。

8、村衞生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村數據。一年一次的體檢由村衞生室工作人員和公衞科一同完成。

（二）職責與任務

鎮衞生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，並實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衞生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術保障

依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，並組織各項目相關單位嚴格執行。

四、項目執行時間

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

五、項目督導與評估

（一）監督與考核次數

縣衞生局將組織項目專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衞生院每季度一次組織項目人員對村衞生室執行進度、質量等進行督導。

（二）監督與考核內容

監督人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。項目執行期末,具體考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50％；

高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。

高血壓患者規範管理率達到60%；

高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

2、糖尿病患者管理率達到40％；

糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％

糖尿病患者規範管理率達到60%；

糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。

3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。

簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100％。

（三）獎懲措施

對於完成年度工作指標的項目的村衞生室予以鼓勵，及時撥付項目經費；對於沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，並追究村衞生室負責人責任。

慢性病的管理工作計劃 篇7

1、社區衞生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入户訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社區衞生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

5、社區衞生服務站針對不同人羣定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人羣開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社區衞生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。

7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。

慢性病的管理工作計劃 篇8

為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣眾的身體健康，根據《國家基本公共衞生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

（一）高血壓工作目標

1、發現並登記高血壓患者800餘名；

2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現並最少登記高危人羣100名；

4、高危人羣每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人羣的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

（二）糖尿病工作目標

1、發現並最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

3、發現並登記高危人羣30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衞生室為單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進户隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

慢性病的管理工作計劃 篇9

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人羣進行指導，對35歲以上人羣實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衞生室為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衞生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衞生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衞生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衞生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

慢性病的管理工作計劃 篇10

為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民羣眾的身體健康，根據《國家基本公共衞生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人羣主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標

1、發現並登記高血壓患者800餘名；

2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現並最少登記高危人羣100名；

4、高危人羣每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人羣的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

(二)糖尿病工作目標

1、發現並最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

3、發現並登記高危人羣30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人羣防治知識知曉率達60%；

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人羣發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衞生室為單位，完成轄區內慢病高危人羣主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進户隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

社區慢病管理工作計劃：

1、社區衞生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入户訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社區衞生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

5、社區衞生服務站針對不同人羣定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人羣開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社區衞生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。

7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。

慢性病的管理工作計劃 篇11

20xx年是我中心公共衞生服務規範化管理再上新台階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。

一、工作目標

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人；

2、加大社區醫務人員慢病防治知識培訓；

3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規範管理率大於等於80%；

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人羣血壓血糖控制率，使控制率大於等於50%，減少或延緩併發症發生，提高生活質量；

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規範化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人羣干預慢性病篩查。

二、實施計劃

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人羣、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理：

1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發現高血圧、糖尿病患者；

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平台，進行系統化管理；

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細蒐集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病採用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規範》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

（二）、健康指導和干預：

1、對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給予健康方式的指導，定期測血壓、血糖；

2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；

3、在社區開展免費測血壓、血糖。

三、督導與考核：

1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；

2、各團隊高血壓、糖尿病規範管理率；

3、各團隊高血壓、糖尿病控制率；

4、社區醫務人員對慢性病管理規範和相關知識掌握程度；

5、社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

6、工作制度（什麼制度？）和實施情況；

7、各種活動的記錄和歸檔情況。